Clusterkopfschmerz – Geballte schwerste Kopfschmerzattacken, mit Bewegungsdrang und dem Wunsch den Kopf aus dem Fenster zu halten

Die Diagnose des Clusterkopfschmerzes ist genauso wie die Behandlung in der Hand des erfahrenen Arztes keine Schwierigkeit.

Es handelt sich um in Haufen auftretende  stärkste immer dieselbe Kopfhälfte betreffende Schmerzen, die oft hinter das betroffene Auge ausstrahlen und  eine Schwellung der betroffenen Nasenhälfte mit leichtem Austritt von Nasenflüssigkeit herbeiführen. Die betroffene Wangenhälfte kann dabei zusätzlichen leicht geschwollen, gerötet oder auch überwärmt sein.

Die Kopfschmerzattacken treten in einer Abfolge zwischen ca. 15 bis 60 Minuten, häufig zur gleichen Tages- oder Nachtzeit auf. Betroffene Patienten verspüren den Wunsch herum zulaufen und kühle Frischluft einzuatmen.

Nach einigen Tagen können die Beschwerden sich bis zur nächsten Attacke spontan zurückbilden

Nikotin- und Alkoholgenuss sowie auch der Genuss scharfer Nahrungsmittel können gelegentlich bei den Betroffenen Attacken auslösen.

Ausführliche Informationen zum Krankheitsbild erfahren sie im folgenden Artikel.

 

„Zitat“

 

Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen

Entwicklungsstufe: S1
Stand: September 2012
AWMF-Registernummer: 030/036
Federführend
Prof. Dr. Arne May, Hamburg

a.may@uke.uni-hamburg.de

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COI-Erklärung

Inhaltsverzeichnis

Was gibt es Neues?

  • Die bilaterale Stimulation des N. occipitalis major ist in etwa 50 % der Fälle erfolgreich bei medikamentenresistenten chronischen Clusterkopfschmerzen; alternativ kann auch die wiederholte Injektion von Kortikoiden und Lokalanästhetika an den N. occipitalis major versucht werden. Langzeiterfahrungen stehen noch aus.
  • In therapierefraktären Fällen ist eine Tiefenhirnstimulation des posterioren, inferioren Hypothalamus in etwa 50 % der Fälle erfolgreich durchgeführt worden.
  • Operative Methoden sollten nur in spezialisierten Zentren mit Kopfschmerz-Schwerpunkt durchgeführt werden.
  • Erstmalig ist in einer placebokontrollierten Studie die Wirksamkeit der Inhalation mit reinem Sauerstoff bewiesen worden.
  • Topiramat hat wahrscheinlich eine gute Wirksamkeit, valide randomisierte Studien hierzu fehlen.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

  • Die parenteral wirkenden 5-HT1B/D-Agonisten Sumatriptan (6 mg s. c. oder nadelfrei) und Zolmitriptan (5–10 mg nasal) sind die Substanzen mit der besten Wirksamkeit in der akuten Clusterkopfschmerzattacke. Die orale Applikation eines Triptans ist nur bei langen Attacken sinnvoll.
  • Die Inhalation von 100 % Sauerstoff über Gesichtsmaske (7–15 l/min über 15–20 min) ist bei 60–70 % der Clusterpatienten wirksam.
  • Kortikoide sind wirksam, sollten als Mittel der ersten Wahl in der Regel aber nur kurzfristig (< 4 Wochen) ­verwendet werden (z.B. Prednison mindestens 1 mg/kg KG).
  • Verapamil ist die Substanz der ersten Wahl in der prophylaktischen Behandlung des Clusterkopfschmerzes (3–6 × 80 mg/d, selten bis 960 mg/d; cave Bradykardien).
  • Lithium (Plasmaspiegel 0,6–1,2 mmol/l) und Topiramat (100–200 mg/d) sind Mittel der 2. Wahl in der prophylaktischen Behandlung des Clusterkopfschmerzes.
  • Mittel der ersten Wahl in der Behandlung der episodischen und chronischen paroxysmalen Hemikranie ist Indometacin (100–200 mg/d, häufig geringere Dosen ausreichend), Mittel der zweiten Wahl ist Gabapentin.
  • Mittel der Wahl in der Behandlung des SUNCT-Syndroms ist Lamotrigin (mindestens 100–200 mg/d).

Einführung

Die trigeminoautonomen Kopfschmerzen sind eine Gruppe von Erkrankungen, die aufgrund der Stärke der Schmerzattacken zum Suizid des Patienten führen können, wenn nicht adäquat behandelt wird. Da die Diagnose recht einfach ist und die Behandlung in den meisten Fällen klinisch ausreichend gelingt, soll diese Leitlinie helfen, die individuelle Indikation für eine wirksame Therapie argumentativ zu unterstützen.

Definition und Klinik

In der 2004 überarbeiteten Klassifikation der IHS (International Headache Society) werden die sog. trigeminoautonomen Kopfschmerzen (TAK), zusammengefasst (Headache Classification Committee of the International Headache Society 2004). Alle Kopfschmerzsyndrome dieser Gruppe haben zwei Dinge gemeinsam: die meist kurz dauernden Schmerzattacken und die nahezu obligat vorhandenen autonomen Begleitsymptome (Goadsby 1999). Die autonomen Begleitsymptome wie Lakrimation, konjunktivale Injektion, Rhinorrhö, nasale Kongestion, Hyperhidrose, Hautrötung und Lidschwellung treten streng ipsilateral zum Schmerz auf (Sjaastad 1992) und fehlen in nur 3 % der Fälle.

Nach dem aktuellen Wissensstand gehören zu den trigeminoautonomen Kopfschmerzen (Headache Classification Committee of the International Headache Society 2004):

  • der episodische und chronische Clusterkopfschmerz (CK),
  • die episodische und chronische paroxysmale Hemikranie (CPH) und
  • das SUNCT-Syndrom (short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing).

Momentan nicht zu dieser Gruppe gezählt werden die Hemicrania continua und der primäre schlafgebundene Kopfschmerz (engl. hypnic headache). Bei beiden Syndromen sprechen die zirkadiane Rhythmik, das Ansprechen auf z.B. Indometacin und Ergebnisse der funktionellen Bildgebung für das Eingliedern in die Gruppe der TAK, allerdings haben beide kaum oder nur sehr geringe autonome Begleitsymptome, was das Hauptargument dafür ist, sie in der Gruppe 4 der Klassifikation zu belassen (Goadsby 1999). Die pathophysiologischen Zusammenhänge werden derzeit intensiv untersucht (May 2005). Die chronische paroxysmale Hemikranie und die episodische paroxysmale Hemikranie sprechen obligat und fast ausschließlich auf Indometacin an (Headache Classification Committee of the International Headache Society 2004).

54.1 Episodischer und ­chronischer Clusterkopfschmerz (IHS 3.1)

Epidemiologie

Die 1-Jahres-Prävalenz des Clusterkopfschmerzes liegt zwischen 0,1 % und 0,9 %. Das Verhältnis von betroffenen Männern zu Frauen beträgt 3:1. Vererbungsfaktoren sind bislang nicht bekannt, es wird jedoch eine familiäre Belastung von ca. 2–7 % angenommen.

Der Kopfschmerz beginnt im Mittel mit 28–30 Jahren, kann aber in jedem Lebensalter anfangen. Im Regelfall leiden bis zu 80 % der Patienten nach 15 Jahren noch immer an Clusterepisoden. Allerdings remittiert der Schmerz bei einigen Patienten in höherem Alter. Bei bis zu 12 % geht eine primär-episodische in eine chronische Verlaufsform über, seltener ist dies auch vice versa beschrieben.

Klinik

Der Clusterkopfschmerz ist klinisch definiert als ein attackenartig auftretender, streng einseitiger, extremster Kopfschmerz mit retroorbitalem Punctum maximum. Obligat ist das Auftreten von autonomen Symptomen (Horner-Syndrom, Lakrimation, Rhinorrhö) gleichzeitig und ipsilateral zum Schmerz nach der Klassifikation der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (IHS). Die Attacken treten bis zu 8-mal täglich auf, klassischerweise mit einer nächtlichen Häufung, und dauern zwischen 15 und 180 Minuten. Typischerweise berichten die Patienten eine Bewegungsunruhe („pacing around“) während der Attacken. Etwa 50 % aller Patienten haben darüber hinaus einen (häufig einseitig betonten und stetigen) Begleitkopfschmerz (Marmura et al. 2010). Bei der überwiegend vorkommenden episodischen Form des Clusterkopfschmerzes (80 %) werden die symptomatischen Episoden („bout“), die wenige Wochen bis Monate dauern, von symptomfreien Zeitspannen von Monaten bis Jahren unterbrochen. Dauert die Clusterperiode über ein Jahr ohne spontane Remission an oder sind die Remissionsphasen kürzer als 1 Monat, spricht man vom chronischen Clusterkopfschmerz. Die Attacken treten oft zur gleichen Stunde im Tagesverlauf auf, gehäuft 1–2 Stunden nach dem Einschlafen (und/oder in der ersten REM-Phase) oder in den frühen Morgenstunden (> 50 %). Ein weiterer Hinweis auf das Vorliegen einer biologischen Rhythmusstörung zeigt sich in der gehäuften Frequenz von Clusterepisoden im Frühjahr und Herbst sowie in Störungen der zirkadianen Ausschüttung vieler Hormone.

Diagnostik

Die Diagnose eines zum Formenkreis der TAKs gehörenden Kopfschmerzes beruht wie auch bei der Migräne oder dem Kopfschmerz vom Spannungstyp auf einer ausführlichen Anamnese und einer klinisch-neurologischen Untersuchung. Elektrophysiologische, laborchemische und Liquoruntersuchungen helfen nicht in der positiven Diagnosestellung. Bei der Erstdiagnose oder bei begleitenden neurologischen Ausfallerscheinungen sollten jedoch ein kranielles Computertomogramm der Schädelbasis (Knochenfenster) und eine zerebrale Kernspintomografie mit Darstellung des kraniozervikalen Übergangs durchgeführt werden (s.u.), da gerade beim Clusterkopfschmerz im höheren Lebensalter nicht selten symptomatische Ursachen vorliegen. In der Literatur werden diesbezüglich vor allem mittelliniennahe intrakranielle Raumforderungen genannt, die frontal wie auch okzipital oder sogar im Kleinhirn liegen können. Zu diesen gehören unter anderem Tumoren, arteriovenöse Malformationen, Karotisdissektionen, aber auch Hirninfarkte oder entzündliche Plaques.

Notwendige Untersuchungen:

  • neurologischer Status mit besonderer Berücksichtigung der Lokalregion und des ophthalmischen Astes des N. trigeminus
  • nur selten Neurografie: Trigeminus-SEP und/oder Blink­reflex (bei klinischem Hinweis auf Schädigung V1, wenn pathologisch, dann weitere Diagnostik)
  • Ausschluss Glaukom
  • insgesamt niedrige Schwelle zur apparativen Diagnostik

Im Einzelfall erforderliche Untersuchungen:

Beim erstmaligen Auftreten, bei auffälliger neurologischer Untersuchung, Auftreten im hohen Alter (Erstmanifestation > 60 Jahre), bei Veränderung der Symptome oder bei Veränderung des Ansprechens auf die Therapie und bei untypischer Symptomatik (Favier et al. 2007):

  • cCT der Schädelbasis (Ausschluss knochendestruierender Prozesse)
  • MRT des Zerebrums mit kraniozervikalem Übergang, ggf. MRT-Angiografie (Ausschluss einer mittelliniennahen zerebralen Pathologie, Ausschluss AVM)
  • Liquoruntersuchung (Ausschluss entzündlicher Erkrankungen)

Stationäre Aufnahme sinnvoll bei:

  • Ersteinstellung auf Sauerstofftherapie (in Fällen, in denen eine ambulante Einstellung z. B. aufgrund örtlicher Begebenheiten nicht möglich ist)
  • Erstdiagnose eines atypischen Falls
  • Versagen der prophylaktischen Therapie

Therapie

Medikamentös

Prinzipiell wird zwischen der Therapie der Einzelattacke und der Prophylaxe unterschieden

Attackenkupierung

  • Inhalation von 100 % Sauerstoff über Gesichtsmaske ­(7–15 l/min über 15–20 min)
  • 6 mg Sumatriptan s. c.
  • 5–10 mg Zolmitriptan-Nasenspray.
  • bei langen Attacken 20 mg Sumatriptan nasal
  • intranasale Applikation von Lidocain 4 %.

Die topische Anwendung von Lokalanästhetika wie auch die von Sauerstoff (Cohen et al. 2009) hilft nur einem Teil der Patienten und auch nicht immer. Trotzdem sollte jeder Patient mit Clusterkopfschmerzen einmal im Leben diese Therapien ausprobiert haben, da bei Wirksamkeit systemische Nebenwirkungen vermieden werden (May 2005). Dies ist umso wichtiger, als die Attackenfrequenz ausnahmsweise 8 und mehr Attacken pro 24 Stunden umfassen kann. Im Übrigen ist Sumatriptan Mittel der Wahl, da es parenteral verabreicht werden kann und eine oral zugeführte Medikation wegen der kurzen Attackendauer von 15–180 Minuten zu spät wirkt. Von Sumatriptan s.c. sind wahrscheinlich auch niedrigere Dosierungen als 6 mg wirksam. Sumatriptan s.c. gibt es inzwischen auch als nadelfreie Applikation.

Prophylaxe

  • Verapamil 3–4 × 80 mg, zunächst steigern bis 480 mg/d, ggf. weiter steigern (vorher und im Verlauf EKG nötig)
  • Kortikoide (Prednisolon) mindestens 1 mg/kg KG initial für 2–5 Tage, dann individuell abdosieren
  • Lithium 600–1500 mg/d (Serumspiegel 0,6–0,8 mmol/l)
  • Topiramat (100–200 mg/d), in Einzelfällen sind höhere Dosierungen nötig
  • Methysergid bis zu 12 mg/d (Medikation bis maximal 6 Monate Dauer)

Verapamil ist in der Dosierung von 3–4 × 80 mg täglich das Mittel der ersten Wahl bei episodischem und chronischem Clusterkopfschmerz (May et al. 2004). Es gibt keine valide Studie dazu, wie eindosiert werden sollte, jedoch hat sich bewährt, mit 3 × 80 mg/d zu beginnen und 1 × pro Woche um 80 mg zu steigern. In Abhängigkeit vom Therapieerfolg muss manchmal von erfahrenen Spezialisten unter kardialer Kontrolle auch höher (bis 960 mg) dosiert werden. EKG-Kontrollen sind zu Beginn und auch bei längerer subjektiv nebenwirkungsfreier Anwendung nötig (Lanteri-Minet et al. 2009). Kortikosteroide werden häufig additiv eingesetzt, z. B. im Sinne einer überbrückenden Therapie bei langsamem Wirkungseintritt von Verapamil. Vereinzelt kann eine Clusterepisode unter Kortikosteroiden abklingen. Ergotamin oder lang wirksame Triptane wie Naratriptan und Frovatriptan können in der Kurzprophylaxe (d. h., bis eine andere prophylaktische Therapie greift) abends eingesetzt werden, vor allem bei Patienten, die unter nächtlichen Attacken leiden (Siow et al. 2004). Studien hierzu sind begrenzt und schwierig durchzuführen (Pageler er al. 2011). Für Warfarin (subtherapeutische Antikoagulation) ist eine positive randomisiert-kontrollierte Pilotstudie publiziert (Hakim 2011), aus der Expertenrunde bestehen keine klinischen Erfahrungen. Einzelberichte bzw. offene Studien beschreiben einen positiven Effekt von Topiramat und Melatonin. Im Gegensatz zu anderen trigeminoautonomen Kopfschmerzen wirkt Indometacin bei Clusterkopfschmerzen nicht.

Insbesondere die Therapie des chronischen Clusterkopfschmerzes ist schwierig und benötigt häufig auch Kombinationen der oben genannten Medikamente (May et al. 2006). In diesem Fall ist meist eine Überweisung zu einer spezialisierten Kopfschmerzambulanz nötig. Bei abschätzbar bekannter Länge der aktiven Periode wird eine wirksame Prophylaxe erst dann langsam reduziert und sukzessive abgesetzt. Bei chronischen Clusterkopfschmerzen sollte etwa alle 3–6 Monate ein Versuch der Reduzierung der Medikation versucht werden.

Es gibt Hinweise, dass die i. v. Therapie mit Dihydroergotamin (9 mg in 3 Tagen z.B. über Perfusor) einen positiven Effekt sowohl beim episodischen als auch beim chronischen Clusterkopfschmerz haben kann (Magnoux u. Zlotnik 2004). Dihydroergotamin i.v., Pizotifen und Methysergid sind nur über die internationale Apotheke erhältlich.

Operative Verfahren

Erst nach Versagen aller medikamentösen Maßnahmen und sicherem Ausschluss eines symptomatischen Clusterkopfschmerzes sind in absoluten Ausnahmefällen operative Verfahren zu erwägen. Der Grund liegt darin, dass sie offenbar nicht immer wirken und nicht immer eine anhaltende Besserung der Symptomatik bewirken, jedoch die Gefahr einer zusätzlich und dann iatrogen hervorgerufenen Neuralgie des N. trigeminus oder einer Anaesthesia dolorosa bergen. In wenigen Einzelfallstudien wurde ein Effekt beschrieben durch die Applikation von Glycerol oder Lokalanästhetika in die Cisterna trigeminalis bzw. das Ganglion Gasseri, durch Hochfrequenz-Rhizotomien des Ganglion Gasseri, vaskuläre Dekompressionen, Radiation der Eintrittszone des N. trigeminus (Gamma Knife) oder Resektionen des N. petrosus superficialis major oder des Ganglion sphenopalatinum. Es gibt jedoch auch diverse Fallstudien mit negativem oder sogar verschlechtertem Ausgang. In einigen (wenigen) Fällen ist die unspezifische Blockade des N. occipitalis major erfolgreich (Ambrosini et al. 2005) und daher auf jeden Fall vor einer operativen Therapie zu versuchen. Von neurodestruierenden Verfahren wird abgeraten.

Basierend auf PET und morphometrischen Arbeiten wurde in therapierefraktären Fällen eine Tiefenhirnstimulation des posterioren, inferioren Hypothalamus diskutiert. Positive Erfahrungen liegen auch im Langzeitverlauf, in einer Studie auch doppelblind, vor (Leone et al. 2003, Franzini et al. 2003, Leone et al. 2009, Fontaine et al. 2010a, b). Sekundäre Verschlechterungen nach initialer Besserung sind beschrieben worden. Dasselbe gilt für die bilaterale Stimulation des N. occipitalis major (Burns et al. 2007, Magis et al. 2007). Zusammenfassend haben beide Verfahren eine etwa 50 %ige Chance, eine signifikante Besserung der Klinik zu erreichen. Da die Tiefenhirnstimulation ein höheres Risikoprofil hat, wird im Fall der medikamentösen Therapieresistenz die okzipitale Stimulation der Tiefenhirnstimulation vorgezogen.

Off-Label-Problematik

In zunehmendem Maße haben niedergelassene Ärzte, aber auch Spezialambulanzen Regressforderungen bei gesetzlich versicherten Patienten wegen zulassungsüberschreitender Verschreibung zu befürchten. Dies gilt insbesondere für die Behandlung seltener primärer Kopfschmerzerkrankungen. Für den Clusterkopfschmerz sind nur Sumatriptan in der parenteralen (s.c. Spritze) Applikationsform, Zolmitriptan-Nasenspray und Lithium (hier nur Quilonum) zugelassen. Alle anderen Medikamente der ersten Wahl (Verapamil, Topiramat und Methysergid) haben keine Zulassung für diese Indikation und bei ihrer Verschreibung bei gesetzlich versicherten Patienten handelt es sich um eine Off-Label-Anwendung. Die Erstattungsfähigkeit von Verapamil für die Behandlung des Clusterkopfschmerzes wird derzeit vom BfArM vorbereitet. Dihydroergotamin i.v., Pizotifen und Methysergid sind in Deutschland nicht mehr zugelassen und nur noch als Importarzneimittel zu beziehen. Zuvor sollte die Kostenübernahme mit dem zuständigen Kostenträger geklärt werden.

Für die anderen trigeminoautonomen Kopfschmerzformen ist in Deutschland kein Medikament zugelassen. Unterwww.dmkg.de werden neben den evidenzbasierten Leitlinien auch valide Publikationslisten für die einzelnen Indikationen publiziert, um gerade niedergelassenen Kollegen Argumentationshilfen im Falle eines Regresses an die Hand geben zu können.

54.2 Episodische und ­chronische ­paroxysmale Hemikranie (CPH; IHS 3.2)

Epidemiologie

Die erste Beschreibung dieses Syndroms findet sich 1976. Die Prävalenz ist sehr niedrig. Man schätzt den relativen Anteil der Patienten mit einer CPH an allen trigeminoautonomen Kopfschmerzpatienten mit etwa 3–6 %. Ähnlich dem Clusterkopfschmerz beginnt die Erkrankung zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Auffallend ist jedoch die umgekehrte Geschlechterverteilung: Frauen überwiegen gegenüber Männern im Verhältnis von 3:1.

Klinik

Das plötzliche Auftreten von einseitigen attackenartigen Schmerzepisoden (paroxysmal), der Schmerzcharakter (messerstichartig-schneidend oder pulsierend), die Intensität (vernichtend) und die Lokalisation (frontoorbital oder hemikraniell) sind bei der paroxysmalen Hemikranie dem Clusterkopfschmerz sehr ähnlich. Ebenso lassen sich einzelne Schmerzepisoden nicht selten durch Triggerfaktoren wie Alkohol auslösen und werden von Lakrimation oder Injektion der Konjunktiva begleitet. Wie beim Clusterkopfschmerz wurden auch symptomatische Fälle beschrieben.

Wichtige Unterschiede zum Clusterkopfschmerz sind dagegen die kürzere Dauer einzelner Attacken (2–45 Minuten) und die höhere Häufigkeit (5–40, durchschnittlich 10 Attacken täglich). Darüber hinaus sind die autonomen Begleitsymptome oftmals weniger stark ausgeprägt. Ebenso berichten einige Patienten über die Auslösbarkeit der Schmerzepisoden durch Kopfwendung oder Druck auf die Segmente C 2/C 3.

Die für Patienten mit Clusterkopfschmerz so typische Unterteilung in aktive und inaktive Phasen findet sich auch bei der paroxysmalen Hemikranie (Headache Classification Committee of the International Headache Society 2004). Ein letztes, aber entscheidendes Unterscheidungsmerkmal zum Clusterkopfschmerz ist die Behandelbarkeit mit Indometacin. Das sichere Ansprechen der Patienten auf diese Substanz ist diagnostisch wegweisend für die paroxysmale Hemikranie oder die Hemicrania continua (Sjaastad et al. 1995). Bereits nach einer Woche (oft innerhalb von 3 Tagen) ist unter der Medikation mit einem deutlichen Rückgang der Beschwerden zu rechnen.

Therapie

  • Indometacin: 3 × 50 mg/d, ggf. erhöhen auf 300 mg, immer unter Magenschutz (z.B. Protonenpumpenhemmer)

Indometacin wird auf 3 Tagesdosen verteilt nach den Mahlzeiten eingenommen. Selten benötigen einige Patienten höhere Dosierungen bis zu 300 mg/d (wegen der kurzen Halbwertszeit von 4 Stunden häufig und kleinere Dosen einsetzen). Alle Patienten sollten insbesondere aufgrund der häufig erforderlichen Dauertherapie einen Magenschutz mit Protonenpumpenhemmern kombinieren. Für gewöhnlich wird nach Sistieren der Schmerzen die Dosis reduziert, bis es zu einem Wiederauftreten der Schmerzen kommt, so kann eine sog. Erhaltungsdosis gefunden werden.

Alternativ können andere NSAIDs, z.B. Naproxen oder Diclofenac, versucht werden. In der Literatur existieren darüber hinaus Berichte über die vereinzelte Wirkung von Gabapentin, Verapamil und Acetazolamid.

54.3 Short-lasting uniform neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT; IHS 3.3)

Epidemiologie

Daten zur Prävalenz und zur geschlechtlichen Verteilung für dieses Syndrom zu erheben, gestaltet sich bei der niedrigen Fallzahl von Patienten als äußerst schwierig. Es handelt sich um eine extrem seltene Kopfschmerzerkrankung. Das Verhältnis Frauen zu Männern wird mit 1:4 geschätzt.

Klinik

Die Bezeichnung dieses Kopfschmerzsyndroms beschreibt bereits die wesentlichen klinischen Charakteristika. Patienten mit der Diagnose eines SUNCT klagen über extrem kurz dauernde (15 Sekunden bis 2 Minuten) einschießende Attacken neuralgiformen Schmerzcharakters heftigster und nicht selten vernichtender Intensität. Die Attacken treten durchschnittlich bis zu 60-mal täglich auf (gelegentlich sogar bis zu 200-mal täglich) und sind streng einseitig periorbital. Wie alle TAKs geht das SUNCT mit autonomen Begleitsymptomen einher, jedoch beschränken sie sich im Allgemeinen auf die konjunktivale Injektion und die obligatorisch ausgeprägte Lakrimation. Auch beim SUNCT-Syndrom gibt es eine episodische und eine chronische Verlaufsform. Symptomatische Formen sind auszuschließen.

Unterschiede zum Clusterkopfschmerz sind die wesentlich höhere Attackenfrequenz, die kürzere Dauer einzelner Schmerzattacken und der neuralgiforme Charakter der Schmerzen. Bei der klassischen Trigeminusneuralgie, die differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden muss, ist die Attackenfrequenz der ebenfalls elektrisierend einschießenden Schmerzepisoden in der Regel noch höher (bis zu mehreren hundert Mal täglich) und es fehlen die autonomen Begleitsymptome. Bei der Trigeminusneuralgie kommt es häufiger zur Triggerung der Attacken durch Kauen, Sprechen oder Kälte. Im Gegensatz zum SUNCT-Syndrom betrifft die Trigeminusneuralgie bevorzugt den zweiten und dritten trigeminalen Ast allein oder in Kombination. Da symptomatische Fälle nicht selten sind, ist eine einmalige MRT-Diagnostik sinnvoll.

Therapie

Derzeit ist eine wirksame Therapie nicht bekannt. Die bei der CPH oder Hemicrania continua erfolgreich angewandte Substanz Indometacin ist nicht wirksam. Studien zur Behandelbarkeit existieren nicht, lediglich einzelne Fallberichte in der Literatur berichten vereinzelte Erfolge durch die Gabe von Lamotrigin, Gabapentin, Carbamazepin/Oxacarbazepin und Topiramat, zum Teil in Kombination (Pareja et al. 2002). In letzter Zeit häufen sich Einzelfallbeschreibungen zur Wirksamkeit von Lamotrigin, sodass ein Therapieversuch mit dieser Substanz vielversprechend erscheint (D’Andrea et al. 2001, Matharu et al. 2003). In Fallserien war auch die intravenöse Gabe von Lidocain erfolgreich in der Behandlung des SUNCT, diese sollte allerdings nur unter Observationsbedingungen durchgeführt werden.

Selbsthilfegruppen

http://ck-wissen.de/
www.clusterkopfschmerzen.net/
www.clusterkopf.de

Redaktionskomitee

Für die DGN:
Prof. Dr. Andreas Straube, Neurologie, Universitätsklinik München

Für die Schweiz:
Dr. Andreas Gantenbein, Neurologie, Universitätsspital Zürich

Für Österreich:
Univ.-Prof. Christian Wöber, Universitätsklinik für ­Neurologie, Wien

Für die DMKG:
Prof Dr. Arne May, Institut für Systemische Neurowissenschaften, Hamburg (UKE), Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Prof. Dr. Stefan Evers, Neurologie, Universitätsklinik Münster

Für den BDN:
Dr. V. Malzacher, Neurologische Praxis, Reutlingen

Federführend: Prof. Dr. Arne May, Institut für Systemische Neurowissenschaften, Hamburg (UKE), Martinistraße 52, 20246 Hamburg, E-Mail: a.may@uke.uni-hamburg.de

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S1

Zusammensetzung der Leitliniengruppe

Die Auswahl des federführenden Autors sowie der weiteren Mitglieder der Leitliniengruppe erfolgte durch die Leitlinienkommission der DGN.

Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege

Die Literaturauswahl erfolgte mittels PubMed mit den Suchbegriffen: cluster headache, SUNCT syndrome, paroxaysmal hemicrania, CH, SUNCT, CPH, EPH, diagnostic procedure, treatment, prevention, symptoms. Die entsprechenden Publikationen wurden nach Evidenzgraden eingeteilt und berücksichtigt.

Verfahren zur Konsensfindung

Zur Konsensusfindung wurde ein modifiziertes Delphi-Verfahren angewendet. Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie.

Literatur

  • Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P et al. Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain 2005; 118: 92–96
  • Burns B, Watkins L, Goadsby PJ. Treatment of medically intractable cluster headache by occipital nerve stimulation: long-term follow-up of eight patients. Lancet 2007; 369: 1099–1106
  • Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ. High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. J Am Mes Ass 2009; 302: 2451–2457
  • D’Andrea G, Granella F, Ghiotto N et al. Lamotrigine in the treatment of SUNCT syndrome. Neurology 2001; 57: 1723–1725
  • Favier I, van Vliet JA, Roon KI et al. Trigeminal autonomic cephalgias due to structural lesions: a review of 31 cases. Arch Neurol 2007; 64: 25–31
  • Fontaine D, Lanteri-Minet M, Ouchchane L et al. Anatomical location of effective deep brain stimulation electrodes in chronic cluster headache. Brain 2010a; 133: 1214–1223
  • Fontaine D, Lazorthes Y, Mertens P et al. Safety and efficacy of deep brain stimulation in refractory cluster headache: a randomized placebo-controlled double-blind trial followed by a 1-year open extension. J Headache Pain 2010b; 11: 23–31
  • Franzini A, Ferroli P, Leone M et al. Stimulation of the posterior hypothalamus for treatment of chronic intractable cluster headaches: first reported series. Neurosurgery 2003; 52: 1095–1101
  • Goadsby PJ. Short-lasting primary headaches: focus on trigeminal automatic cephalgias and indomethacin-sensitive headaches. Curr Opin Neurol 1999; 12: 273–277
  • Hakim SM. Warfarin for refractory chronic cluster headache: a randomized pilot study. Headache 2011; 51: 713–725
  • Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd ed. Cephalalgia 2004; 24: 1–160
  • Lanteri-Minet M, Silhol F, Piano V et al. Cardiac safety in cluster headache patients using the very high dose of verapamil (≥ 720 mg/day). J Headache Pain 2011; 12: 173–176
  • Leone M, Franzini A, Broggi G et al. Hypothalamic deep brain stimulation for intractable chronic cluster headache: a 3-year follow-up. Neurol Sci 2003; 24 (Suppl. 2): S143–S145
  • Leone M, Franzini A, Cecchini AP et al. Cluster headache: pharmacological treatment and neurostimulation. Nat Clin Pract Neurol. 2009; 5: 153–162
  • Magis D, Allena M, Bolla M et al. Occipital nerve stimulation for drug-resistant chronic cluster headache: a prospective pilot study. Lancet Neurology 2007; 6: 314–321
  • Magnoux E, Zlotnik G. Outpatient intravenous dihydroergotamine for refractory cluster headache. Headache 2004; 44: 249–255
  • Marmura MJ, Pello SJ, Young WB. Interictal pain in cluster headache. Cephalalgia 2010; 30: 1531–1534
  • Matharu MS, Cohen AS, Boes CJ et al. Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing syndrome: a review. Curr Pain Headache Rep 2003; 7: 308–318
  • May A. Cluster headache: pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet 2005; 366: 843–855
  • May A, Evers S, Straube A et al. Therapie und Prophylaxe von Cluster-Kopfschmerzen und anderen trigemino-autonomen Kopfschmerzen. Überarbeitete Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft. Nervenheilkunde 2004; 23: 478–490
  • May A, Leone M, Afra J et al. EFNS guidelines on the treatment of cluster headache and other trigeminal-autonomic cephalalgias. Eur J Neurol 2006; 13: 1066–1077
  • Pageler L, Katsarava Z, Lampl C et al. Frovatriptan for prophylactic treatment of cluster headache: lessons for future trial design. Headache 2011; 51: 129–134
  • Pareja JA, Caminero AB, Sjaastad O. SUNCT syndrome: diagnosis and treatment. CNS Drugs 2002; 16: 373–383
  • Siow HC, Pozo-Rosich P, Silberstein SD. Frovatriptan for the treatment of cluster headaches. Cephalalgia 2004; 24: 1045–1048
  • Sjaastad O, ed. Cluster Headache Syndrome, vol. 23. London: W. B. Saunders; 1992
  • Sjaastad O, Stovne LJ, Stolt Nielsen A et al. CPH and hemicrania continua: requirements of high indomethacin dosages – an ominous sign? Headache 1995; 35: 363–367
  • Zebenholzer K, Wöber C, Vigl M et al. Eletriptan for the short-term prophylaxis of cluster headache. Headache 2004; 44: 361–364

Aus: Hans-Christoph Diener, Christian Weimar (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Herausgegeben von der Kommission „Leitlinien“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Thieme Verlag, Stuttgart, September 2012

 

Schmerzen, Kribbeln, Taubheit – Wenn ein Nerv klemmt !

Armschmerzen in Verbindung mit Taubheitsempfinden und Kribbeln einzelner Finger ist ein häufig auftretendes Krankheitssymptom.

Die betroffenen Patienten sind durch diese Beschwerden in ihrem Alltagsleben oftmals sehr gestört und gar beeinträchtigt. Hinter diesen Symptomen können verschiedene Krankheitsursachen verborgen sein.

Hier ist der erfahrene Arzt für Neurologie gefragt. Ein häufiges Krankheitsbild stellt, das Ulnarisrinnensyndrom oder auch Kubitaltunnelsyndrom dar.

Die Diagnosestellung erfolgt in der Regel durch die ausführlich Befragung des Betroffenen und eine genaue klinische Untersuchung.

Zur Diagnosesicherung sind zusätzlich elektrophysiologische Untersuchungen erforderlich. Um die Ursache der Erkrankung genau zu beleuchten, ist eine Nervensonographie die Methode der Wahl.

 

Im folgenden Artikel der DGN  wird das Krankheitsbild ausführlich dargestellt.

„Zitat“

 

 

Diagnostik und Therapie der chronischen Ulnarisneuropathie am Ellenbogen (ulnar neuropathy at the elbow, UNE)

Entwicklungsstufe: S1
Stand: September 2012
Federführend
Dr. Oliver Kastrup, Essen

oliver.kastrup@uni-due.de

PDF-Download der Leitlinie
Clinical Pathway

Inhaltsverzeichnis

Was gibt es Neues?

  • Die präoperative Evaluation der nervalen Morphologie mittels MRT und dynamischem Ultraschall ist in bestimmten Fällen hilfreich, der Wert der Techniken ist noch nicht abschließend beurteilbar.
  • Der diagnostische Wert von Provokationstests ist gering.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

  • Leichtere Ulnarisläsionen am Ellenbogen werden zunächst konservativ therapiert. Ursächliche Faktoren wie repetitive exogene Druckeinwirkung oder Unterarmflexion sollen durch Verhaltensänderung, Polsterung bzw. nächtliche Schienung des Ellenbogens vermieden werden. Beim Vorliegen einer Ulnarisneuropathie und fehlender Besserung unter konservativer Therapie oder bereits fortgeschrittenen sensomotorischen Ausfallserscheinungen ist eine Operation indiziert.
  • Hierzu stehen 3 Operationsverfahren zur Verfügung:
    • Dekompression ohne Vorverlagerung
    • Dekompression mit medialer Epikondylektomie
    • submuskuläre Transposition des N. ulnaris, ggf. mit muskulofaszialer Verlängerung
  • Reine subkutane Volarverlagerungen und interfaszikuläre Neurolysen sollten unterbleiben.

Definition

Bei der UNE handelt es sich um eine chronisch-progrediente mechanische Schädigung des N. ulnaris im Bereich des Ellenbogens, der bei einheitlicher Klinik verschiedene Ursachen zugrunde liegen können. Die UNE umfasst das Kubitaltunnelsyndrom, das Sulcus-ulnaris-Syndrom sowie die Ulnarisspätlähmung. Sie ist nach dem Karpaltunnelsyndrom die zweithäufigste nicht traumatische Mononeuropathie.

Symptome

Unabhängig von der jeweiligen Ursache führt eine chronische N.-ulnaris-Kompression initial zu Parästhesien und teilweise Schmerzen in der ulnaren Handpartie. Hinzutretende sensible Ausfälle betreffen den Kleinfinger, die ulnare Hälfte des Ringfingers, die ulnare Partie der Handinnenfläche (R. superficialis) und des Handrückens (R. dorsalis manus) sowie das Areal des R. palmaris (proximaler Anteil des Kleinfingerballens und des angrenzenden Handgelenks). Paresen und Atrophien entwickeln sich zunächst in der Ulnaris-innervierten Handmuskulatur – mit allmählicher Ausbildung einer Krallenstellung der Finger IV und V und Abduktionsstellung des Kleinfingers – und erst später in den Ulnaris-versorgten Finger- und Handgelenkbeugern (M. flexor carpi ulnaris und ulnarer Anteil des M. flexor digitorum profundus).

Pathogenese und Ursachen

Dem einheitlichen klinischen Bild der chronisch progredienten Ulnarisläsion in Höhe des Ellenbogens liegen verschiedene Pathomechanismen zugrunde.

Als Engpasssyndrom im engeren Sinne ist das Kubitaltunnelsyndrom anzusehen. Hierbei handelt es sich um eine Kompression des Ellennervs bei dessen Verlauf durch den Kubitaltunnel unter dem M. flexor carpi ulnaris, dessen Eingang von einer Aponeurose gebildet wird, die von diesem Muskel zum Olekranon verläuft.

Aus der bei Beugung des Unterarms stattfindenden Anspannung dieser Aponeurose resultiert eine Kompression des Ellennervs. Sowohl bei repetitiven Beuge- und Streckbewegungen als auch bei länger dauernder Unterarmbeugung, z. B. im Schlaf, kann sich hieraus ein Nervenkompressionssyndrom mit Störung der Mikrozirkulation, Ödembildung und nachfolgender Myelin- und Axonschädigung entwickeln.

Das Sulcus-ulnaris-Syndrom (Ulnarisrinnensyndrom) ist Folge einer chronischen Mikrotraumatisierung des Nervs im Bereich der Ulnarisrinne. Ursächlich ist eine repetitive oder chronische exogene Druckeinwirkung anzuschuldigen, die durch eine flache Ulnarisrinne sowie eine bei Unterarmbeugung eintretende (Sub-)Luxation des N. ulnaris begünstigt wird. Diesen Mechanismus findet man bei einem habituellen, beschäftigungs- oder krankheitsbedingten Aufstützen bzw. Aufliegen des Ellenbogens auf einer schlecht gepolsterten Unterlage. Selten führen auch eine Hypertrophie oder eine Dislokation des medialen Trizepskopfes über den Epicondylus medialis bei Unterarmbeugung zu einer Ulnariskompression. (Ein aus den genannten Mechanismen resultierendes Pseudoneurom kann zur Einklemmung des N. ulnaris im Kubitaltunnel führen, sodass in diesen Fällen auch von einem sekundären Kubitaltunnelsyndrom gesprochen wird, obwohl beim Ulnarisrinnensyndrom die Nerven proximal des Engpasses häufig aufgetrieben sind).

Der Sulcus nervi ulnaris wird von unterschiedlich starkem sehnenähnlichem Gewebe – dem sog. Sulkusdach – bedeckt, das gelegentlich durch den atavistischen M. epitrochleo-anconaeus verstärkt wird und eine N.-ulnaris-Kompression bewirken kann.

Des Weiteren können knöcherne Veränderungen im Bereich des medialen Ellenbogens wie eine Arthrosis deformans, primär-chronische Polyarthritis, Osteochondromatose, aneurysmatische Knochenzyste, Akromegalie oder ein Morbus Paget eine chronische N.-ulnaris-Kompression hervorrufen. Knöcherne und narbige Veränderungen nach Verletzungen sind – unter Umständen in Verbindung mit einer Valgusfehlstellung – die Ursache der posttraumatischen Ulnarisspätlähmung. Schließlich kommen (manchmal erst intraoperativ entdeckte) Ganglien, Nerven- oder Weichteiltumoren ursächlich infrage.

Proximal des Sulcus ulnaris lokalisierte Kompressionen des Ellennervs sind selten und können durch einen Processus supracondylaris oder die sog. Struther’s Arkade hervorgerufen werden (Tackmann et al. 1989).

Differenzialdiagnose

Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die akute exogene Druckschädigung des N. ulnaris in der Ulnarisrinne, wie sie beim längeren Aufstützen bzw. Aufliegen des Ellenbogens auf einer harten Unterlage oder als Lagerungsschaden auftreten kann. Der typische neurografische Befund besteht in einem partiellen Leitungsblock ohne begleitende Leitungsverzögerung mit und ohne axonale Schädigung (je nach Dauer und Schwere des Drucksschadens) bzw. Ausfall motorischer Einheiten im EMG. Je nach Schweregrad (Neurapraxie oder Axonotmesis) kann die Rückbildung der Lähmungen bis zu einem Jahr dauern.

Die Abgrenzung einer proximalen Ulnarisläsion von einer unteren Armplexusparese (Thoracic-outlet-Syndrom, Schwannom, kostoklavikuläres Syndrom usw.) und einem C 8-Syndrom gelingt klinisch durch Nachweis einer Sensibilitätsstörung im Versorgungsgebiet des N. cutaneus antebrachii medialis am medialen (ulnaren) Unterarm bei diesen mehr proximal gelegenen Schädigungsorten.

Neurophysiologisch kann zur Bestätigung einer Läsion des medialen Faszikels eine sensible Neurografie des N. cutaneus antebrachii medialis durchgeführt werden und bildgebend eine Plexusdarstellung im MRT erfolgen.

Ein C 8-Syndrom zeigt sich anamnestisch und klinisch meist durch das typische radikuläre, auf die HWS bezogene Schmerzsyndrom; die Zusatzdiagnostik stützt sich besonders auf die bildgebenden Verfahren. Neurophysiologisch sind die sensiblen Nervenaktionspotenziale des N. ulnaris bei C 8-Syndrom nicht reduziert. Außerdem ist hierbei eine Ausdehnung der Nadel-Elektromyografie von der Ulnaris-innervierten Muskulatur auf den M. abductor pollicis brevis (Nachweis einer unteren Armplexusläsion) und die paraspinale Muskulatur (Nachweis einer Radikulopathie) zu empfehlen.

Falls klinisch und elektromyografisch nur die Ulnaris-innervierten Handmuskeln betroffen sind, müssen ein Syndrom der Guyon-Loge sowie eine N.-ulnaris-Kompression in Höhe des Handgelenks durch das abnorm verdickte distale Ende der Unterarmfaszie und schließlich eine R.-profundus-Läsion in der Hohlhand ausgeschlossen werden (Dawson et al. 1999). Dieses tritt auch akut nach längerer ungewohnter Handextension (Fahrradtouren) auf.

Schließlich sind bei rein motorischen Ausfällen differenzialdiagnostisch eine multifokale motorische Neuropathie (MMN) und eine Motoneuronerkrankung (z. B. ALS) zu erwägen.

Diagnostik

Klinische Untersuchungen

Nach sorgfältiger anamnestischer Erfassung der aktuellen Symptomatik und des bisherigen Verlaufs erfolgen die motorische Funktionsprüfung der Ulnaris-innervierten Hand- und Unterarmmuskulatur sowie die visuelle und palpatorische Prüfung der Muskeltrophik. Das Fromment-Zeichen ist häufig positiv. Die Testung der Oberflächensensibilität kann sich auf das Berührungsempfinden beschränken, muss aber die Hautareale der Rr. palmaris und dorsalis manus – die proximal des Handgelenks vom N. ulnaris abzweigen – miterfassen, um eine Ulnarisläsion in Höhe des Handgelenks abzugrenzen.

Von großer Wichtigkeit ist die visuelle und palpatorische Exploration der Ulnarisrinne bei gestrecktem und gebeugtem Unterarm, um (Sub-)Luxationen des N. ulnaris und/oder Dislokationen des medialen Trizepskopfes bei Unterarmbeugung sowie anatomische Besonderheiten im Verlauf des Sulkus zu erfassen. Umschriebene Verdickungen des Ellennervs weisen auf eine Pseudoneurombildung hin.

Durch Palpation des N. ulnaris lassen sich oft auch bei Gesunden elektrisierende Parästhesien in der ulnaren Handpartie auslösen, sodass höchstens eine abnorme Druckempfindlichkeit als diagnostischer Hinweis auf eine dort lokalisierte Nervenläsion zu werten ist. Grundsätzlich ist die diagnostische Aussagekraft klinischer Untersuchungsverfahren (Tinel-Zeichen, Flexion Compression Test, Palpation auf Verdickung oder Druckempfindlichkeit) sehr gering (Beekman et al. 2009).

Elektromyografie und Neurografie

Die klinische Verdachtsdiagnose einer chronischen Ulnarisneuropathie am Ellenbogen muss durch eine elektrophysiologische Diagnostik verifiziert werden, die folgende Maßnahmen umfassen sollte (Stöhr 1998):

  • Die motorische Neurografie des N. ulnaris erfolgt mittels Oberflächenelektroden, wobei auf eine konstante Armhaltung (70–90 ° flektierter Unterarm) und auf eine Hauttemperatur von mindestens 34 °C geachtet werden muss.
  • Die Messung muss fraktioniert erfolgen, mit getrennter Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) und Amplituden der Muskelsummenpotenziale im Unterarm- und im Ellenbogensegment des Ellennervs, am besten fraktioniert mit „Inching“ über den Ellenbogen.
  • Die Ableitung der motorischen Antwortpotenziale ist sowohl vom M. abductor digiti minimi als auch vom (oft stärker betroffenen) M. interosseus dorsalis I möglich. Bei pathologischen Messwerten ist stets ein Vergleich mit der NLG des ipsilateralen N. medianus erforderlich, um eine hereditäre oder erworbene Polyneuropathie auszuschließen.

Typisch für eine chronische Ulnariskompression in Höhe des Ellenbogens sind folgende Befunde:

  • eine um mehr als 16 m/s herabgesetzte motorische NLG im Ellenbogensegment im Vergleich zum Unterarmsegment
  • eine signifikante Amplitudenminderung des motorischen Antwortpotenzials nach Nervenstimulation proximal im Vergleich zur Stimulation distal der Ulnarisrinne um mindestens 20 % (wobei ein solcher partieller Leitungsblock als isolierter neurografischer Befund auch bei akuten exogenen Druckschädigungen vorkommt
  • eine Aufsplitterung und Verlängerung des motorischen Antwortpotenzials nach Stimulation proximal, nicht aber distal des Sulkus (temporale Dispersion)
  • Die konventionelle motorische Neurografie des N. ulnaris kann ergänzt werden durch die sog. Inching-Technik, bei welcher der Sulcus nervi ulnaris mit der Reizelektrode von distal nach proximal in 10-mm-Schritten abgefahren wird. Nach Überschreiten der Läsionsstelle resultiert in typischen Fällen ein Latenz- und Amplitudensprung, der dann eine sehr genaue Schädigungslokalisation erlaubt.
  • In fortgeschrittenen Fällen kann die NLG des N. ulnaris auch im Unterarmabschnitt herabgesetzt sein oder es lässt sich in der Ulnaris-innervierten Handmuskulatur kein verwertbares Antwortpotenzial evozieren. Hier kann die motorische Überleitungszeit vom N. ulnaris (bei Stimulation 2 cm proximal des Epicondylus medialis) zum M. flexor carpi ulnaris – 10 cm distal des Epicondylus medialis – bestimmt werden; eine Latenz > 4,0 ms spricht dann für eine Impulsleitungsverzögerung.
  • Ein Leitungsblock über dem Ellenbogen zum M. interosseus dorsalis und ein normales EMAP vom Abductor digiti minimi scheint stark mit einer guten Prognose und Erholung assoziiert (Friedrich u. Robinson 2011).
  • Sensible Nervenleitgeschwindigkeitsmessungen des Ellenbogenabschnitts des N. ulnaris sind nur mittels nervennah eingestochener Nadelelektroden möglich und daher sehr zeitaufwendig. Alternativ kann das gemischte Nervenaktionspotenzial proximal der Ulnarisrinne nach Ulnarisstimulation am Handgelenk mit Oberflächenelektroden abgeleitet und im Seitenvergleich bezüglich Latenz, Amplitude, Dauer und Form (temp. Dispersion?) bewertet werden, wobei dieses häufig nicht gelingt. Selbst bei Gesunden, vor allem bei Adipositas oder auch wenn der Nerv bei Ableitung distal des Ellenbogens schon in der Tiefe liegt, kann zum Teil gar kein Potenzial registriert werden.
  • Die konventionelle sensible Neurografie des N. ulnaris zwischen Kleinfinger und Handgelenk mittels Oberflächenelektroden erlaubt bei einer signifikanten Amplitudenreduktion des sensiblen Nervenaktionspotenzials lediglich den Nachweis eines Untergangs sensibler Nervenfasern ohne Hinweis auf den Schädigungsort. Dagegen weist ein erniedrigtes sensibles Nervenaktionspotenzial des R. dorsalis manus auf eine proximale Schädigungslokalisation hin, da dieser sensible Ast bereits in Höhe des distalen Unterarms vom Hauptstamm des N. ulnaris abzweigt. Das Ausmaß der SNAP-Minderung scheint ein prognostischer Marker bezüglich eines günstigen postoperativen Ergebnisses zu sein (Mondelli et al. 2004).
  • Der elektromyografische Nachweis von pathologischer Spontanaktivität und/oder einem neurogenen Umbau und Ausfall motorischer Einheiten im M. flexor digitorum profundus beweist den proximalen Sitz einer Ulnarisschädigung, ist jedoch unspezifisch im Hinblick auf deren Ursache. Sofern klinisch keine eindeutigen motorischen Ausfallserscheinungen vorliegen, sollte auch eine elektromyografische Ableitung aus dem meist am frühesten und stärksten betroffenen M. interosseus dorsalis I erfolgen, um den Nachweis oder Ausschluss der partiellen Denervierung zu führen.

Fakultative Untersuchungen

Eine bildgebende Diagnostik ist zweckmäßig vor einer geplanten operativen Therapie sowie bei Hinweisen auf knöcherne Veränderungen im Verlauf der Ulnarisrinne, wobei folgende Verfahren eingesetzt werden:

  • Röntgenaufnahmendes Ellenbogens a.-p. und seitlich sowie Tangentialaufnahmen des Sulcus n. ulnaris
  • Sonografiemit hochauflösender (z. B. 13-MHz-)Sonde, mit der im Sinne einer dynamischen Untersuchung auch Subluxationen nachgewiesen werden können, auch die Verdickung und die Verschieblichkeit („gliding“). Obwohl die Methode vielversprechend scheint, bleibt nach aktueller Analyse aller relevanten Studien aufgrund der methodologischen Unterschiede die praktische Bedeutung unklar (Beekmann et al. 2011)
  • Magnetresonanztomografie, die besonders Veränderungen am Nerv (Ödem, Neurom o. ä.) gut nachweist

Therapie

Konservative Behandlung

  • Leichtere Ulnarisläsionen am Ellenbogen sollten zunächst konservativ therapiert werden, vor allem wenn ursächliche Faktoren wie eine repetitive exogene Druckeinwirkung oder Unterarmflexion durch Verhaltensänderung, Polsterung bzw. nächtliche Schienung des Ellenbogens vermieden werden können.
  • Unterstützend ist in diesen Fällen eine krankengymnastische Anleitung zur Kräftigung paretischer Muskeln zweckmäßig.
  • Akute exogene Druckschäden – z. B. in Narkose oder im Koma – sollten auch bei schweren sensomotorischen Ausfällen einer konservativen Behandlung unterzogen werden, da die spontane Besserungstendenz bei Vermeidung weiterer Druckeinwirkungen gut ist. Bei Schädigung vom Typ der Axonotmesis erfolgt die Reinnervation der Handmuskulatur erst nach 8–12 Monaten.

Operative Behandlung

Akute exogene Druckschädigungen des N. ulnaris in der Ulnarisrinne stellen keine Operationsindikation dar!

Beim Vorliegen einer UNE und fehlender Besserung unter konservativer Therapie oder bereits fortgeschrittenen sensomotorischen Ausfallserscheinungen ist eine Operation indiziert. Diese setzt eine spezielle Expertise voraus, die in erster Linie durch Neurochirurgen und Handchirurgen erfüllt wird.

Die Vielfältigkeit der Ursachen lässt keine einheitliche Empfehlung zum operativen Vorgehen zu. Randomisierte, prospektive Studien zum Vergleich der Operationstechniken fehlen. In den publizierten Studien bestehen deutliche Diskrepanzen zwischen klinischer Beurteilung und Patientenselbsteinschätzung. Ein aktuelles Cochrane Review kommt zu dem Schluss, dass die Evidenzlage nicht ausreicht, um die beste Behandlung der UNE anhand von klinischen, neurophysiologischen und bildgebenden Verfahren zu identifizieren (Caliandro et al. 2011). Die aktuellen deutschen chirurgischen Leitlinien (AWMF) und eine Übersicht (Assmus et al. 2011) empfehlen primär eine einfache Dekompression.

Es stehen 2 operative Grundprinzipien zur Verfügung:

  1. Dekompression ohne Vorverlagerung:
  • Beim Kubitaltunnelsyndrom ist eine Spaltung der dessen Eingang bildenden Aponeurose erfolgreich. Dieser technisch einfache, ambulant und in Regionalanästhesie durchführbare Eingriff scheint auch beim Ulnarisrinnensyndrom in vielen Fällen einen positiven Effekt zu erbringen und sollte deshalb zumindest als ergänzende Maßnahme in allen operativ behandelten Fällen durchgeführt werden. Der Standardeingriff für die UNE ist somit die Dekompression, bei der alle den Nerv komprimierenden Strukturen wie ein verdicktes Lig. epicondylico-olecranicum, der Sehnenbogen des M. flexor carpi ulnaris und ggf. ein akzessorischer M. epitrochleo-anconaeus gespalten werden (Pavelka et al. 2004).
  • In den letzten Jahren wird über eine vergleichbare Erfolgsraten nach endoskopischer Operationstechnik berichtet (Hoffmann u. Siemionow 2006, Krishnan et al. 2006), bestätigende Studien stehen aus.
  • Die Indikation zur Exoneurolyse des Ellennervs ist bei stärkeren narbigen Veränderungen sowie bei progredientem Verlauf trotz Durchführung des erstgenannten Eingriffs gegeben.
  • Narbige Veränderungen kommen fast nur bei einem Teil der Patienten mit Ulnarisspätparese (z. B. nach supra- oder transkondylärer Humerusfraktur im Kindesalter) oder z. B. mit erheblicher Arthrose des Ellenbogengelenks vor.
  1. Submuskuläre Transposition des N. ulnaris, ggf. mit muskulofaszialer Verlängerung:
    • Problematisch ist die früher oft durchgeführte Technik der Volarverlagerung des N. ulnaris, die bei kurzstreckiger Verlagerung zur Abknickung, bei langstreckiger Transposition zur lokalen Ischämie des betreffenden Nervensegments infolge Unterbindung von Vasa nervorum führen kann. Diese Maßnahme ist daher nur bei ausgeprägten knöchernen Veränderungen im Sulcus nervi ulnaris, bei starkem Cubitus valgus oder bei einer Luxation des N. ulnaris angezeigt, wobei die das betroffene Nervensegment versorgenden Vasa nervorum mit diesem transponiert werden müssen (Dellon u. Coert 2004). Die Verlagerung kann prinzipiell subkutan, intramuskulär oder submuskulär erfolgen, wobei die letztgenannte Technik die besten Resultate erbrachte (Fitzgerald et al. 2004). Diese Operationstechnik wird als „submuscular ulnar nerve transposition“ (SMUNT) bezeichnet. Eine interfaszikuläre Neurolyse ist kontraindiziert.
    • Bei schweren knöchernen Veränderungen ist bei Valgusstellung eine suprakondyläre Umstellungsosteotomie des Humerus zweckmäßig.

Postoperativ wird bei allen Techniken ein leichter Kompressionsverband angelegt. Nach einfacher Dekompression sowie nach subkutaner Verlagerung ist keine Ruhigstellung erforderlich, nach tiefer submuskulärer Verlagerung allenfalls für 2 Wochen.

Redaktionskomitee

Prof. Dr. G. Antoniadis, Neurochirurgische Universitätsklinik, Ulm
Dr. H. Assmus, Praxis für Neurochirurgie, Dossenheim
Prof. Dr. Ch. Bischoff, Neurologe, München
Priv.-Doz. Dr. A. Hufschmidt, Abt. Neurologie, St.-Elisabeth-Krankenhaus, Wittlich
Dr. O. Kastrup, Neurologische Klinik, Universität Duisburg-Essen
Prof. Dr. K. Reiners, Neurologische Klinik, Universität Würzburg
Dr. K. Scheglmann, Neurologische Klinik, Klinikum Augsburg
Priv.-Doz. Dr. Th. Vogt, Neurologische Universitätsklinik, Mainz

Für die Schweiz:
Priv.-Doz. Dr. W. Z’Graggen, Neurologische Universitätsklinik, Inselspital, Bern

Für Österreich:
Prof. Dr. W. Grisold, Neurologische Klinik, Wiener Krankenanstaltenverbund, Wien

Federführend: Dr. Oliver Kastrup, Neurologische Klinik, Universität Duisburg-Essen, Hufelandstraße 55, 45122 Essen, Tel.: 0201/7232463, E-Mail: oliver.kastrup@uni-due.de

Diese Kurzform basiert auf der S3-Leitlinie „Kubitaltunnelsyndrom“ (AWMF-Registernummer 005-009)

Interessenkonflikte

Keine

Die Leitlinie wurde abgestimmt mit der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie, der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie sowie dem BDN, der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft und der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie.

Literatur

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Aus: Hans-Christoph Diener, Christian Weimar (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Herausgegeben von der Kommission „Leitlinien“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Thieme Verlag, Stuttgart, September 2012

 

Macht auf die Tür, das Tor macht weit – das Tor des Bewusstseins (Thalamus) öffnet seine Türen – plötzlich ist die Migräne da

Stellen sie sich vor, sie sitzen im Garten und über ihnen fliegt eine Staffel von 50 Düsenjägern. Neben ihnen sitzt ein Bekannter, der sich ebenfalls fürchterlich durch den Lärm erschreckt.

Bei Ankunft des 50ten Düsenjägers hat ihr Bekannter sich dem Lärm bereits angepasst und hört diesen Flieger schon etwas leiser.

Sein Gehirn hat die Filtersysteme im Tor des Bewusstseins eingesetzt und die Türen wegen des Lärms geschlossen.

Sie selbst, der sie an Migräne leiden, besitzen keine derartigen Filtersysteme, ihre Türen bleiben geöffnet und sie reißen sogar noch die Fenster auf.

Somit nehmen sie den 50ten Flieger noch erheblich lauter wahr als den ersten.

Diese Tatsache schädigt ihr Nervensystem, das Gehirn reagiert mit Migräne, entsprechend dem  Beispiel mit den Düsenjägern ergeht es ihnen mit allen äußeren Reizfaktoren auf allen Ebenen.

Lärm, Licht, Gerüche, Emotionen, Zeitdruck, Unbequemlichkeiten, zu viel oder zu wenig Schlaf, sowie vieles mehr, können eine  Migräneattacke auslösen. Oftmals ist es jedoch nur das Staubkorn auf dem Boden oder die Fliege an der Wand oder etwas Unerkanntes, was dieses Feuerwerk im Gehirn entzünden kann.

 

Ausführliche Anmerkungen zur Behandlung dieser schwerwiegenden und für die Betroffenen ernsthaften Erkrankung können sie  im folgenden Artikel von Herrn Prof. Hans-Christoph Diener erfahren.

 

„Zitat“

Therapie der Migräne

Entwicklungsstufe: S1
Stand: September 2012
Änderung am: 21.03.2013
Gültig bis: 2012
AWMF-Registriernummer: 030 – 057
Federführend
Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
hans.diener@uni-duisburg-essen.de

PDF-Download der Leitlinie
Clinical Pathway
COI-Erklärung

Inhaltsverzeichnis

Bitte beachten Sie folgende Änderung:

1.03.2013 – In der Leitline Therapie der Migräne findet sich in der Tabelle 55.6 „Substanzen zur Migräneprophylaxe mit geringer Evidenz“ eine Anmerkung mit *** zu der Kombination von Magnesium, Vitamin B2 und Koenzym Q10. Der Name dieses Medikaments in Deutschland ist nicht mehr Orthoexpert Migräne, sondern Migravent classic.Zudem wurde der Satz „Petadolex … die Substanz ist in Deutschland nicht mehr erhältlich“ umformuliert in „die Substanz Pestwurzextrakt ist in Deutschland und in Österreich nicht mehr als Arzneimittel erhältlich, jedoch als Nahrungszusatzstoff“.

Was gibt es Neues?

  • Bei chronischer Migräne mit oder ohne Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln sind Topiramat und OnabotulinumtoxinA wirksam.
  • Bei chronischer Migräne ist eine Kombinationstherapie aus Topiramat und Propranolol nicht wirksamer als eine Monotherapie mit Topiramat.
  • Valproinsäure ist in der Migräneprophylaxe bei Kindern und Jugendlichen nicht wirksam.
  • Der Verschluss eines offenen Foramen ovale bei Migräne mit Aura führt nicht zur Attackenfreiheit.
  • Die Durchtrennung des M. corrugator oder anderer perikranieller Muskeln zur Prophylaxe der Migräne ist nicht wissenschaftlich belegt und sollte daher in der Therapie der Migräne nicht eingesetzt werden.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Therapie der Migräneattacke

  • Die 5-HT1B/1DAgonisten (in alphabetischer Reihenfolge) Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan sind die Substanzen mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken.
  • Nichtopioidanalgetika und nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) sind bei der Behandlung der Migräne wirksam.
  • Ergotamin ist bei Migräne wirksam. Allerdings ist die Wirksamkeit in prospektiven Studien schlecht belegt.
  • Triptane sind Mutterkornalkaloiden bezüglich der Wirksamkeit überlegen.
  • Die Kombination eines Triptans mit einem NSAR ist der jeweiligen Monotherapie überlegen.
  • Antiemetika sind wirksam zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen.
  • Die Wirksamkeit nicht medikamentöser Verfahren wurde in der Attackentherapie in kontrollierten Studien kaum untersucht.

Prophylaxe der Migräne

  • Bei häufigen Migräneattacken bzw. Migräneattacken mit ausgeprägten Beschwerden oder anhaltenden neurologischen Ausfällen sollte eine Migräneprophylaxe begonnen werden.
  • Migräneprophylaktika der ersten Wahl sind die Betablocker Metoprolol und Propranolol, der Kalziumantagonist Flunarizin und die Antikonvulsiva Topiramat und Valproinsäure.
  • Migräneprophylaktika der zweiten Wahl sind der Betablocker Bisoprolol, das Trizyklikum Amitriptylin, Na­proxen, Acetylsalicylsäure
  • Bei chronischer Migräne mit oder ohne Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln sind Topiramat und OnabotulinumtoxinA wirksam.
  • Die medikamentöse Therapie soll durch nicht medikamentöse Verfahren der Verhaltenstherapie (z.B. Entspannungsverfahren) ergänzt werden. Alternativ zur medikamentösen Therapie kann auch eine Verhaltenstherapie als Prophylaxe durchgeführt werden.
  • Regelmäßiger aerober Ausdauersport wird empfohlen.
  • Bei Patienten mit einer hochfrequenten Migräne sowie erheblicher Einschränkung der Lebensqualität sollten Verfahren der psychologischen Schmerztherapie (Schmerzbewältigung, Stressmanagement, Entspannungsverfahren) eingesetzt werden.

Einführung

Migräne ist eine sehr häufige Erkrankung. Daher sind Leitlinien für die Behandlung von Migräneattacken sowie die medikamentöse und nicht medikamentöse Prophylaxe der Migräne von großer praktischer Bedeutung.

Ziel dieser Leitlinie ist eine Optimierung der Behandlung akuter Migräneattacken und der medikamentösen und nichtmedikamentösen Prophylaxe der Migräne. Die Leitlinie ist evidenzbasiert und eine Fortentwicklung der folgenden Leitlinien und Empfehlungen:

  • Leitlinie der DGN und der DMKG 2008 (Diener et al. 2008)
  • Empfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (3. Auflage 2001)
  • EFNS Guideline (Evers et al. 2009)
  • Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society 2012 (Holland et al. 2012, Silberstein et al. 2012)

Definition

Bei der Migräne kommt es attackenweise zu heftigen, häufig einseitigen pulsierend-pochenden Kopfschmerzen, die bei körperlicher Betätigung an Intensität zunehmen (Olesen et al. 2004a). Bei einem Drittel der Patienten bestehen holokranielle Kopfschmerzen. Die einzelnen Attacken sind begleitet von Appetitlosigkeit (fast immer), Übelkeit (80 %), Erbrechen (40–50 %), Lichtscheu (60 %), Lärmempfindlichkeit (50 %) und Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten Gerüchen (10 %). Wenn die Kopfschmerzen einseitig sind, können sie innerhalb einer Attacke oder von Attacke zu Attacke die Seite wechseln. Die Intensität der Attacken kann von Attacke zu Attacke stark variieren. Die Dauer der Attacken beträgt nach der Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft zwischen 4 und 72 Stunden. Bei Kindern sind die Attacken kürzer und können auch ohne Kopfschmerzen nur mit heftiger Übelkeit, Erbrechen und Schwindel einhergehen (Maytal et al. 1997).

Epidemiologie

Migräne ist eine der häufigsten Kopfschmerzformen. Die Prävalenz der Migräne liegt zwischen 10 und 15 % (Lipton et al. 2007, Stovner et al. 2007, Pfaffenrath et al. 2009, Yoon et al. 2012). Vor der Pubertät beträgt die Häufigkeit der Migräne 4–5 %. Jungen und Mädchen sind gleich häufig betroffen. Die höchste Inzidenz der Migräneattacken besteht zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr. In dieser Lebensphase sind Frauen dreimal häufiger betroffen als Männer.

Diagnostik

Die Diagnose stützt sich auf die typische Anamnese und einen unauffälligen neurologischen Untersuchungsbefund (Einzelheiten siehe Leitlinie „Diagnostik und apparative Zusatzuntersuchungen bei Kopfschmerzen“). Zusatzdiagnostik und insbesondere eine Bildgebung sind notwendig bei Kopfschmerzen mit ungewöhnlicher Klinik (z.B. Ausschluss einer Subarachnoidalblutung) und bei Kopfschmerzen mit persistierenden neurologischen oder psychopathologischen Auffälligkeiten (Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology 1994).

Medikamentöse Akuttherapie

5-HT1B/1D-Agonisten (Triptane)

Empfehlungen

Die Serotonin-5-HT1B/1D-Rezeptoragonisten (sog. Triptane) Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan sind die Therapie erster Wahl bei mittelschweren und schweren Migräneattacken, die nicht oder nicht ausreichend auf eine Therapie mit Analgetika oder nicht steroidalen Antirheumatika ansprechen. Bei wiederkehrenden Kopfschmerzen nach initialer Wirksamkeit eines Triptans kann eine zweite Dosis eines Triptans nach frühestens 6 Stunden gegeben ­werden.

Triptane sind spezifische Migränemedikamente, die beim Kopfschmerz vom Spannungstyp normalerweise unwirksam sind. Allerdings ist die Wirksamkeit von Triptanen nicht zur Diagnosestellung geeignet, da Triptane auch bei Migräne unwirksam und bei Sonderformen des Kopfschmerzes vom Spannungstyp wirksam sein können (Cady et al. 1997, Lipton et al. 2000b, Miner et al. 2007).

Alle Triptane haben ihre Wirkung in großen placebokontrollierten Studien belegt. Alle bis zum Jahr 2000 in klinischen Studien erhobenen Daten zur Wirksamkeit der oralen Triptane sind (bis auf die für Frovatriptan) in einer großen Metaanalyse zusammengefasst worden, sodass diese Studien hier nicht im Einzelnen referiert werden (Ferrari et al. 2001, Goadsby et al. 2002). Für Frovatriptan sind die in der vorgenannten Metaanalyse nicht berücksichtigten Studien Grundlage der Empfehlung (Rapoport et al. 2002, Ryan et al. 2002, Cady et al. 2004, Moon et al. 2010). Für die verschiedenen nicht oralen Applikationsformen von Sumatriptan liegen Cochrane-Analysen vor, die ebenfalls eine Wirksamkeit zeigen (Derry et al. 2012a, Derry et al. 21012b, Derry et al. 2012c, Derry et al. 2012d). Auch nasales Zolmitriptan ist in seiner Wirkung durch placebokontrollierte Studien belegt (Charlesworth et al. 2003, Dodick et al. 2005, Gawel et al. 2005).

Bei lange dauernden Migräneattacken kann nach Ende der erfolgreichen pharmakologischen Wirkung eines Migränemedikaments der Migränekopfschmerz wieder auftreten (sog. „headache recurrence“ oder Wiederkehrkopfschmerz). Recurrence wird definiert als eine Verschlechterung der Kopfschmerzintensität von Kopfschmerzfreiheit oder leichtem Kopfschmerz auf mittelschwere oder schwere Kopfschmerzen in einem Zeitraum von 2–24 Stunden nach der ersten wirksamen Medikamenteneinnahme (Ferrari 1999). Dieses Problem ist bei den Triptanen häufiger als bei Ergotamintartrat oder bei ASS. So kommt es bei 15–40 % der Patienten nach oraler Gabe von Triptanen zu einer Recurrence, wobei dann eine zweite Gabe der Substanz wieder wirksam ist (Ferrari et al. 1994). Triptane mit einer längeren Halbwertszeit haben tendenziell etwas geringere Recurrence-Raten als solche mit kurzer Halbwertszeit (Geraud et al. 2003). Ist die erste Gabe eines Triptans unwirksam, ist es in der Regel sinnlos, in derselben Migräneattacke eine zweite Dosis zu applizieren, es sei denn die erste Dosis wurde erbrochen.

Eine Übersicht über die in Deutschland verfügbaren Triptane gibt ▶ Tab. 55.1.

Vergleich der Triptane

Die kürzeste Zeit bis zum Wirkungseintritt besteht für die subkutane Gabe von Sumatriptan (10 Minuten) (Tfelt-Hansen 1993). Orales Sumatriptan, Almotriptan und Zolmitriptan wirken nach 45–60 Minuten (Ferrari et al. 2001). Rizatriptan und Eletriptan oral sind am raschesten wirksam (nach 30 Minuten). Ist eine erste Dosis von Eletriptan 40 mg nicht wirksam, können auch 2 × 40 mg gegeben werden. Naratriptan und Frovatriptan benötigen bis zu 4 Stunden bis zum Wirkungseintritt (Mathew 1999, McDavis et al. 1999). Zolmitriptan 5 mg als Nasenspray hat einen rascheren Wirkungseintritt als orales Zolmitriptan 2,5 mg (Charlesworth et al. 2003). Sumatriptan steht als Tablette mit raschem Zerfall im Magen-Darm-Trakt zur Verfügung (Dahlöf et al. 2004, Sheftell et al. 2005). Ob ein rascherer Wirkungseintritt als bei der normalen Tablette erfolgt, ist nicht bekannt.

Die Besserung der Kopfschmerzen nach 2 Stunden, der wichtigste Parameter klinischer Studien für die Wirksamkeit von Migränemedikamenten, ist am höchsten bei der subkutanen Applikation von Sumatriptan (70–80 %) (The Subcutaneous Sumatriptan International Study Group 1991). Sumatriptan-Nasenspray und Sumatriptan-Suppositorien sind ebenso wirksam wie Sumatriptan-Tabletten (Becker et al. 1995, Ryan et al. 1997, Tepper et al. 1998). 25 mg Sumatriptan oral sind weniger wirksam als 50 mg und 100 mg (ca. 50–60 %), weisen dafür aber auch weniger Nebenwirkungen auf. Naratriptan und Frovatriptan (je 2,5 mg) sind für die Besserung der Kopfschmerzen nach 2 Stunden weniger wirksam als Sumatriptan und Rizatriptan (Tfelt-Hansen 2011), zeigen aber auch weniger Nebenwirkungen und eine etwas geringere Rate an Recurrence. Der Wirkungseintritt von Naratriptan und Frovatriptan ist im Vergleich zu den anderen Triptanen wahrscheinlich verzögert, obwohl in manchen Studien kein Unterschied zwischen Frovatriptan und anderen Triptanen nachgewiesen werden konnte (Cortelli et al. 2011). Nach 4 Stunden ist die Wirksamkeit mit der von Sumatriptan vergleichbar. Im mittleren Wirkungsbereich liegen Zolmitriptan 2,5–5 mg und Almotriptan 12,5 mg. Rizatriptan 10 mg ist etwas wirksamer als 100 mg Sumatriptan (Goldstein et al. 1998, Tfelt-Hansen et al. 1998, Tfelt-Hansen u. Ryan 2000) und als Almotriptan 12,5 mg (Ng-Mak et al. 2009). Eletriptan ist in einer Dosierung von 2 × 40 mg das effektivste orale Triptan, hat aber auch die meisten Nebenwirkungen (Diener 2005).

Die Häufigkeit der Recurrence liegt bei den verschiedenen Triptanen zwischen 15 und 40 %. Bei der menstruellen Migräne zeigte Frovatriptan eine geringere Recurrence-Rate als Rizatriptan bei gleicher Wirksamkeit nach 2 Stunden (Savi et al. 2011). Ist ein bestimmtes Triptan bei 3 konsekutiv behandelten Attacken nicht wirksam, kann dennoch ein anderes Triptan wirksam sein (Stark et al. 2000, Diener et al. 2005a, Goldstein et al. 2006b, Seeburger et al. 2010).

Vergleich der Triptane mit anderen ­Medikamenten zur Behandlung akuter ­Migräneattacken

Empfehlungen

Triptane sind für den Endpunkt „schmerzfrei nach 2 Stunden“ wirksamer als Analgetika oder NSAR.

In Vergleichsstudien zwischen Triptanen und NSAR inklusive ASS haben sich für den primären Endpunkt folgende Ergebnisse gezeigt:

  • 50 mg Sumatriptan waren wirksamer als 1000 mg ASS, aber nicht als 400 mg Ibuprofen (Diener et al. 2004b).
  • Die Kombination von ASS, Paracetamol und Coffein war wirksamer als Sumatriptan (Goldstein et al. 2005).
  • Die Kombination von 900 mg ASS und Metoclopramid war vergleichbar mit 100 mg Sumatriptan (Tfelt-Hansen et al. 1995).
  • 100 mg Diclofenac waren vergleichbar mit 100 mg Sumatriptan (The Diclofenac-K/Sumatriptan Migraine Study Group 1999).
  • Rizatriptan 10 mg war Ibuprofen 400 mg überlegen (Misra et al. 2007).

Für die anderen Triptane liegen keine Vergleichsstudien vor. Bei ca. 60 % aller Nonresponder für NSAR sind allerdings Triptane wirksam (Diamond et al. 2004). Sumatriptan 6 mg s.c. war geringgradig besser wirksam als 1000 mg ASS i.v., hatte aber mehr Nebenwirkungen (Diener et al. 1999b).

Bei den ergotaminhaltigen Präparaten war in Vergleichsstudien Ergotamintartrat weniger wirksam als Sumatriptan (The Multinational Oral Sumatriptan Cafergot Comparative Study Group 1991), Rizatriptan (Christie et al. 2002), Eletriptan (Diener et al. 2002) und Almotriptan (Lainez et al. 2007b).

Kombinationen

Empfehlungen

Die initiale Kombination eines Triptans mit einem lang wirkenden NSAR wirkt besser als die einzelnen Komponenten und kann das Wiederauftreten der Migräneattacke zum Teil verhindern.

Dies ist am besten untersucht für die Kombination von Sumatriptan und Naproxen (Brandes et al. 2007, Lipton et al. 2009b). Alternativ kann das NSAR auch zeitlich verzögert gegeben werden, hierzu liegen jedoch keine placebokontrollierten Studien vor. Die Kombination von Rizatriptan und Paracetamol war hingegen nicht signifikant wirksamer als Rizatriptan alleine (Freitag et al. 2008a). Die Gabe von Metoclopramid bessert nicht nur die vegetativen Begleitsymptome, sondern führt auch zu einer besseren Resorption und Wirkung von Sumatriptan (Schulman u. Dermott 2003).

Zeitpunkt der Einnahme der Triptane

Empfehlungen

Triptane wirken besser, wenn sie früh in der Migräneattacke eingenommen werden oder wenn der Kopfschmerz noch leicht ist.

Triptane können zu jedem Zeitpunkt innerhalb der Attacke wirken, das heißt, sie müssen nicht notwendigerweise unmittelbar zu Beginn der Schmerzphase eingenommen werden. Triptane wirken umso besser, je früher sie in einer Migräneattacke eingenommen werden (Burstein et al. 2004, Cady et al. 2004, Dowson et al. 2004, Freitag et al. 2008b, Goadsby et al. 2008, Cady et al. 2009, Lanteri-Minet et al. 2010). Ob Triptane eine schlechtere Wirksamkeit entfalten, wenn sie erst nach Einsetzen einer Allodynie eingenommen werden, ist nicht eindeutig geklärt (Burstein et al. 2004, Linde et al. 2006). Um der Entwicklung eines Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch vorzubeugen, sollte eine frühe Einnahme nur empfohlen werden, wenn die Attacken nicht zu häufig sind (< 10 Kopfschmerztage pro Monat) und wenn der Patient eindeutig seinen Kopfschmerz als Migräneattacke identifizieren kann. Bei Triptanübergebrauch kann die Attackenfrequenz in ca. 20 % der Fälle initial zunehmen.

Nebenwirkungen der Triptane

Lebensbedrohliche Nebenwirkungen (Myokardinfarkt, schwere Herzrhythmusstörungen, Schlaganfall) sind extrem selten und wurden bei der Applikation von Sumatriptan in einer Häufigkeit von 1:1.000.000 beobachtet (Welch et al. 2000). Bei fast allen betroffenen Patienten lagen entweder eindeutige Kontraindikationen vor (z.B. vorbestehende koronare Herzkrankheit) oder die Diagnose Migräne war falsch. Für die anderen Triptane gibt es keine publizierten Daten. Da der Wirkungsmechanismus der verschiedenen Triptane annähernd gleich ist, ist mit einer ähnlichen Inzidenz lebensbedrohlicher Nebenwirkungen zu rechnen (bezogen auf Nebenwirkungsmeldungen haben orale Applikationsformen ein geringeres Risiko als die subkutane Gabe). Aus Sicherheitsgründen sollten Patienten, die unter einer Migräne mit Aura leiden, ein Triptan erst nach Abklingen der Aura und mit Einsetzen der Kopfschmerzen applizieren. Darüber hinaus sind Triptane wahrscheinlich nicht wirksam, wenn sie während der Aura appliziert werden (Bates et al. 1994, Olesen et al. 2004b). Populationsbezogene Studien zeigen aber kein erhöhtes Risiko für vaskuläre Ereignisse bei der Anwendung von Triptanen verglichen mit Analgetika (Hall et al. 2004, Velentgas et al. 2004). In Deutschland sind Naratriptan und Almotriptan OTC ohne Rezept erhältlich. Für beide Substanzen gibt es nur sehr wenige Meldungen über schwerwiegende Nebenwirkungen.

Theoretisch können alle Antidepressiva, die die Wiederaufnahme von Serotonin hemmen, in Kombination mit einem Triptan ein serotonerges Syndrom auslösen. Rizatriptan und Sumatriptan werden vorwiegend über das MAO-A-System metabolisiert und können so in Kombination mit MAO-Hemmern und anderen serotonergen Antidepressiva zu verstärkten Wirkspiegeln und vermehrten Nebenwirkungen führen. Almotriptan und Zolmitriptan werden neben einer starken MAO-Komponente über andere Cytochrom-gebundene Systeme metabolisiert, sodass bei Polypharmazie hier weniger Komplikationen zu erwarten sind. Eletriptan, Naratriptan und Frovatriptan werden hingegen nicht in nennenswerter Weise über das MAO-System metabolisiert, sodass sie bei starker serotonerger Begleitmedikation bevorzugt werden sollten. Grundsätzlich sollte sich die Auswahl eines einzelnen Triptans auch nach der Begleitmedikation und nach der Metabolisierung richten. Serotonerge Syndrome sind jedoch nur in wenigen Einzelfällen beschrieben worden (Gardner u. Lynd 1998, Sclar et al. 2007, Gillmann 2010).

Mutterkornalkaloide ( Tab. 55.2)

Empfehlungen

Ergotamin ist bei Migräne wirksam. Allerdings ist die Wirksamkeit in prospektiven Studien schlecht belegt. Triptane sind Mutterkornalkaloiden bezüglich der Wirksamkeit überlegen.

Vor der Einführung der Triptane waren Ergotamine zur Behandlung der Migräne weit verbreitet. Im Vergleich zu Triptanen führen sie etwa doppelt so häufig zum Wiederkehrkopfschmerz und sind Triptanen in der Akuttherapie unterlegen (Diener et al. 2002). Problematisch ist bei Ergotaminen und Ergotaminderivaten die unzureichende und stark wechselnde Bioverfügbarkeit (bei oralen Ergotaminen < 1 %). Ergotamintartrat wird in der klinischen Praxis aufgrund des ungünstigen Nebenwirkungsprofils kaum mehr verwendet. Demgegenüber zeichnet sich Dihydroergotamin durch seine bessere Verträglichkeit aus.

Intravenös ist Dihydroergotamin sicher und effektiv in der Behandlung starker Migräneattacken. Intravenöses Dihydroergotamin kann zur Therapie der therapierefraktären Migräne eingesetzt werden, Übelkeit stellt hierbei die häufigste Nebenwirkung dar (Nagy et al. 2011). Im Tierversuch konnte Dihydroergotamin die neurovaskuläre Entzündung in den trigeminalen Nervenendigungen blockieren. Die intranasale Gabe von Dihydroergotamin zeigte eine Bioverfügbarkeit von 40 %, wobei diese Rate wahrscheinlich durch die oropharyngeale Resorption bedingt sein dürfte. Oral inhaliertes Dihydroergotamin (MAP0004) als neue Möglichkeit der Administration durch Verwendung eines speziellen Inhalators erlaubt eine verbesserte pulmonale systemische Absorption. In einer randomisierten Doppelblind-Phase-III-Studie zeigten sich in allen primären Endpunkten, ebenso wie in der prolongierten Schmerzfreiheit, bis 48 Stunden signifikante Werte (Aurora et al. 2011). Dihydroergotamin zur i. v. Injektion, als Nasenspray und MAP0004 sind in Deutschland nicht im Handel bzw. nicht zugelassen.

Antiemetika ( Tab. 55.3)

Empfehlungen

Antiemetika wie Metoclopramid oder Domperidon wirken bei der Behandlung von Übelkeit und Erbrechen im Rahmen einer Migräneattacke. Metoclopramid hat eine geringe eigenständige Wirkung auf die Kopfschmerzen bei einer Migräneattacke.

Übelkeit und Erbrechen gehören zu den charakteristischen Begleitsymptomen der Migräne. Pharmakokinetische Untersuchungen zeigen, dass während Migräneattacken die Resorption von Analgetika wie Paracetamol (Tokola 1988) oder Acetylsalicylsäure (Volans 1975) verzögert ist. Als Ursache wird eine gestörte Magenperistaltik in der Migräneattacke angenommen (Aurora et al. 2006). Daraus leitet sich die Rationale für die Kombination von Analgetika bzw. Triptanen mit prokinetisch wirksamen Antiemetika ab: eine Wirkverstärkung über eine beschleunigte und möglicherweise auch verbesserte Resorption. Tatsächlich wurde diese Hypothese nur in wenigen, überwiegend kleinen Studien untersucht mit insgesamt ernüchternden Ergebnissen. Zumindest konnte jedoch für die Kombination von Acetylsalicylsäure und Metoclopramid eine bessere Wirkung auf die Migränebegleitphänomene Übelkeit und Erbrechen nachgewiesen werden. Bei i. v. Gabe scheint Metoclopramid darüber hinaus eine gewisse eigenständige analgetische Wirkung bei Migräne zu besitzen; Domperidon, in der Prodromalphase der Migräne eingenommen, verringerte in 2 Studien das Auftreten einer nachfolgenden Kopfschmerzphase der Migräne (Waelkens 1982, Waelkens 1984).

In einer randomisierten, offenen Studie war eine Kombination von 900 mg Acetylsalicylsäure mit Metoclopramid 10 mg oral (n = 7) wirksamer als Acetylsalicylsäure allein (n = 8) (Ross-Lee et al. 1982). 50 mg Sumatriptan plus Metoclopramid 10 mg oral waren in einer doppelblinden Cross-over-Studie (n = 16) wirksamer als Sumatriptan 50 mg allein (Schulman u. Dermott 2003). In einer umfangreicheren Untersuchung (n = 118 im Cross-over-Design) war eine lösliche Fixkombination aus 650 mg Acetylsalicylsäure und Metoclopramid 10 mg zwar Placebo, aber nicht Acetylsalicylsäure als Monotherapie hinsichtlich der Reduktion von Schmerzen überlegen (Tfelt-Hansen u. Olesen 1984). Ein ähnliches Ergebnis fand sich auch für Domperidon. In einer placebokontrollierten Studie im Cross-over Design (n = 46) war die Kombination von Paracetamol mit Domperidon hinsichtlich der Schmerzreduktion Paracetamol als Monotherapie nicht überlegen (MacGregor et al. 1993). Entsprechend kommt ein Cochrane Review aus dem Jahre 2010 zu dem Schluss, dass die Kombination mit 10 mg Metoclopramid oral zwar die Wirkung von Acetylsalicylsäure auf die Migränebegleitphänomene Übelkeit und Erbrechen substanziell verbessert, die zusätzliche Gabe von Metoclopramid jedoch keinen Unterschied macht, was den Schmerz betrifft (Kirthi et al. 2010).

Zur antimigränösen Wirksamkeit von Metoclopramid 10–20 mg i.v. wurden zahlreiche Fallserien oder Vergleichsstudien mit anderen Substanzen ohne Placebokontrolle durchgeführt, die durchweg zu positiven Ergebnissen kamen (Cameron et al. 1995, Friedman et al. 2005, Griffith et al. 2008, Friedman et al. 2011, Salazar et al. 2011). Placebokontrollierte Studien kamen jedoch zu durchaus widersprüchlichen Resultaten. In einer Studie (n = 50) war Metoclopramid 10 mg i. v. Placebo überlegen (Tek et al. 1990), in einer anderen Studie (n = 40) sowohl Placebo als auch Ibuprofen 600 mg oral (Ellis et al. 1993). Hingegen war Metoclopramid 10 mg i. v. in einer Vergleichsstudie (n = 70) gegen Prochlorperazin und Placebo letzterem ebenso wenig überlegen (Coppola et al. 1995) wie in einer Vergleichsstudie (n = 113) gegen Magnesiumsulfat und Placebo (Cete et al. 2005). Auch Metoclopramid 10 mg i. m. war in einem Vergleich gegen Prochlorperazin und Placebo (n = 86) nicht besser wirksam als Placebo (Jones et al. 1996). Dennoch kommt eine Metaanalyse aus dem Jahr 2004 insgesamt zu dem Schluss, dass Metoclopramid i. v. eine Therapieoption für die akute Migräneattacke in der Notfallsituation darstellt (Colman et al. 2004).

Einsatz von Domperidon in der ­Prodromalphase der Migräne

In einer kleinen doppelblinden, placebokontrollierten Studie im Cross-over-Design (n = 19) konnte gezeigt werden, dass durch die Einnahme von Domperidon 30 mg oral in der Prodromalphase einer Migräne das Auftreten von Migränekopfschmerzen im Vergleich zu Placebo deutlich verringert werden konnte (Waelkens 1982). Der gleiche Autor konnte diesen Effekt in einer späteren doppelblinden Cross-over-Studie ohne Placebokontrolle (n = 19) für Domperidon in den Dosierungen 20, 30 bzw. 40 mg oral reproduzieren (Waelkens 1984).

Analgetika

Empfehlungen

Analgetika und nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) sind bei der Behandlung von akuten Migräneattacken wirksam. Am besten belegt ist die Wirkung für Acetylsalicylsäure und Ibuprofen. Kombinationspräparate mit Zusatz von Coffein sind etwas wirksamer als Monosubstanzen. Opioide sollen in der Therapie akuter Migräneattacken nicht verwendet werden.

Etwa 80 % aller Patienten behandeln Kopfschmerzen mit (überwiegend verschreibungsfreien) Analgetika (Radtke u. Neuhauser 2009). ▶ Tab. 55.4 gibt einen Überblick über die aktuell empfohlenen Analgetika, NSAR und Coxibe zur Behandlung der akuten Migräneattacke. Bezüglich der Selbstmedikation von Analgetika bei Migräneattacken wird auf die Leitlinie und Metaanalyse von Haag et al. verwiesen (Haag et al. 2011).

 

In einem Cochrane Review wurden insgesamt 13 randomisierte, kontrollierte klinische Studien (RCTs) mit 900–1000 mg Acetylsalicylsäure (ASS) als Monotherapie oder in Kombination mit 10 mg Metoclopramid einbezogen (Kirthi et al. 2010). Die Autoren bewerten 1000 mg ASS als wirksame Behandlung für akute Migräneattacken, ähnlich der Wirkung von 50 oder 100 mg Sumatriptan. Für die Einzeldosis von 500 mg ASS liegt keine belastbare wissenschaftliche Evidenz für eine Wirksamkeit in der Behandlung der Migräne vor. Die Wirksamkeit der i.v. Formulierung von 1000 mg Lysin-Acetylsalicylat (Diener et al. 1999b) bzw. von 900 mg in Kombination mit 10 mg Metoclopramid (Chabriat et al. 1994) zur Behandlung schwerer Migräneattacken wurde in placebokontrollierten RCTs nachgewiesen.

In einem weiteren Cochrane Review wurden insgesamt 10 RCTs mit 1000 mg Paracetamol als Monotherapie oder in Kombination mit 10 mg Metoclopramid bewertet (Derry et al. 2010). Die Autoren bewerten 1000 mg Paracetamol als wirksame Behandlung für akute Migräneattacken, ähnlich der von 100 mg Sumatriptan. Für die Einzeldosis von 500 mg Paracetamol liegt keine belastbare wissenschaftliche Evidenz für eine Wirksamkeit in der Behandlung der Migräne vor. In einer kleineren RCT war 1000 mg Paracetamol i.v. einer Placebobehandlung nicht überlegen (Leinisch et al. 2005).

Zu den in RCTs bei der Migräne am besten untersuchten Medikamenten gehört die fixe Kombination aus 250 mg ASS, 200–250 mg Paracetamol und 50–65 mg Coffein (Diener et al. 2005b, Goldstein et al. 2005, Goldstein et al. 2006a, Lipton et al. 1998). Nachgewiesen sind ihre Wirksamkeit bei der Kopfschmerzlinderung und Verbesserung der Begleitsymptomatik (wie Lärm- und Lichtempfindlichkeit, Übelkeit und Erbrechen) sowie ihre überlegene Wirksamkeit gegenüber 400 mg Ibuprofen (Goldstein et al. 2006a) und gegenüber 50 mg Sumatriptan (Goldstein et al. 2005). In einer umfangreichen Vergleichsstudie mit überwiegend Migränepatienten zeigte sich die fixe Kombination zudem 1000 mg ASS, 1000 mg Paracetamol, einer Kombination aus 500 mg ASS und 400 mg Paracetamol sowie einer Monotherapie mit 100 mg Coffein überlegen (Diener et al. 2005b). Zwei Post-hoc-Analysen berichten von der Wirksamkeit der fixen Dreierkombination bei Patienten mit schweren Migräneattacken (Diener et al. 2011, Goldstein et al. 1999), eine auch bei Patientinnen mit menstruationsbedingter Migräne (Silberstein et al. 1999).

In ein weiteres Cochrane Review wurden insgesamt 9 RCTs mit 200 und 400 mg Ibuprofen als Monotherapie einbezogen (Rabbie et al. 2010). Die Autoren bewerten Ibuprofen als wirksam bei der Hälfte der Betroffenen, eine komplette Schmerzfreiheit sei allerdings nur bei einer Minderheit zu erreichen. Mit 400 mg Ibuprofen sei dabei eine bessere Schmerzlinderung zu erreichen als mit der 200 mg Dosierung (Rabbie et al. 2010). Auch bei Ibuprofen ist in der Migränetherapie eine sehr flache Dosis-Wirkungs-Kurve zu beobachten. In einer umfangreichen RCT war kein signifikanter Unterschied zwischen den Dosierungen von 200 mg, 400 mg und 600 mg Ibuprofen im primären Endpunkt Schmerzreduktion 2 Stunden nach Einnahme der Prüfmedikation festzustellen (Kellstein et al. 2000). Für die Dosierungen von 800 mg und 1200 mg Ibuprofen liegen lediglich ältere Studien vor (Havanka-Kanniainen 1989, Kloster et al. 1992), die den heutigen Anforderungen an eine RCT nicht mehr genügen. Für Ibuprofen-Lysinat, ein auch in der Selbstmedikation häufiger verwendeter Wirkstoff, liegt überraschenderweise keine Kopfschmerz- oder Migränestudie vor.

Auch für Ketoprofen ist die Datenlage sehr begrenzt. Für die peroralen Formulierungen von 50 mg, 100 mg und 200 mg liegt keine RCT vor. Für die i. m. Formulierung von 100 mg liegt nur eine ältere, sehr kleine Studie ohne Placebokontrolle vor (Karabetsos et al. 1997), für 25 mg Dexketoprofen p. o. nur eine offene, unkontrollierte Studie (Allais et al. 2000). Eine neuere RCT zeigt, dass eine im deutschsprachigen Raum nicht erhältliche „Dual-Release“-Formulierung mit 75 bzw. 150 mg Ketoprofen in der Akuttherapie der Migräne wirksam ist (Dib et al. 2002).

Für Metamizol (p.o.) 1000 mg liegt nur eine RCT ohne Placebokontrolle vor (Tulunay et al. 2004). Die i. v. Formulierung von 1000 mg Metamizol bewertet ein Cochrane Review auf Basis weniger klinischer Studien als wirksam bei Migräne und episodischem Kopfschmerz vom Spannungstyp (Ramacciotti et al. 2007).

Die Datenlage zu den aktuell im deutschsprachigen Raum verfügbaren selektiven COX-2-Hemmern Celecoxib, Etoricoxib und Parecoxib ist schlecht. Zur Therapie der akuten Migräneattacken mit diesen Coxiben wurden keine RCTs durchgeführt. Lediglich zu dem nicht verfügbaren Valdecoxib sowie dem wegen kardiovaskulärer Risiken vom Markt genommenen Rofecoxib gab es Studien (Misra et al. 2004, Silberstein et al. 2004a, Kudrow et al. 2005, Saper et al. 2006).

Zu Diclofenac-Natrium liegen für die Dosierung 100 mg widersprüchliche Ergebnisse vor, wobei eine ältere Studie Diclofenac-Natrium in Dosierungen von 50 und 100 mg als wirksam einstufte (Massiou et al. 1991). In einer neueren RCT waren 100 mg Diclofenac-Natrium nur in der Kombination mit 100 mg Coffein wirksam, nicht aber als Monotherapie (Peroutka et al. 2004). Für 75 mg Diclofenac-Natrium als i. m. Formulierung liegen lediglich eine offene (Engindeniz et al. 2005) und eine verblindete, aber nicht placebokontrollierte Studie vor (Del Bene et al. 1987). Zu Diclofenac-Kalium wurden für die Dosierungen 12,5 und 25 mg keine RCTs zur Migränebehandlung durchgeführt. In 2 RCTs erwies sich Diclofenac-Kalium in Dosierungen von 50 und 100 mg als wirksam (Dahlöf et al. 1993, The Diclofenac-K/Sumatriptan Migraine Study Group 1999), allerdings waren die 100 mg nur geringfügig wirksamer als die 50-mg-Dosierung, was für eine sehr flache Dosis-Wirkungs-Kurve in der Migränebehandlung spricht.

Für die verschreibungsfreien Dosierungen von 200–250 mg Naproxen liegen keine RCTs vor, sodass ein Wirkungsnachweis hierfür fehlt. Ein neuer, den Cochrane Reviews methodisch ähnlicher systematischer Review bewertet Naproxen (p. o.) in den Dosierungen von 500 mg und 825 mg als wirksam zur Behandlung akuter Migräneattacken (Suthisisang et al. 2010). Zum Vergleich gegenüber einer Placebobehandlung liegen allerdings nur 3 kleinere, ältere RCT vor (Johnson et al. 1985, Nestvold et al. 1985, Sargent et al. 1988), die den heutigen Anforderungen an eine RCT nicht mehr genügen.

In einer neueren RCT erwiesen sich 1000 mg Phenazon zur Behandlung einer akuten Migräneattacke als wirksam (Göbel et al. 2004).

Für folgende Wirkstoffe bzw. Wirkstoffkombinationen liegen keine RCTs zur Akuttherapie der Migräne vor: ASS + Vitamin C, ASS + Coffein, Aceclofenac, Acemetacin, Etoricoxib, Ibuprofen-Lysin, Indometacin, Meloxicam, Paracetamol + Coffein, Parecoxib, Piroxicam, Propyphenazon und Tiaprofensäure.

Andere Substanzen

Tramadol hat in der Kombination mit Paracetamol (Silberstein et al. 2005a) eine Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken gezeigt. Opioide und Tranquilizer sollten dennoch nicht zur Behandlung der Migräneattacke eingesetzt werden. Opioide haben eine begrenzte Wirksamkeit, führen häufig zu Erbrechen, haben ein hohes Suchtpotenzial und führen relativ rasch zu einem Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch.

Behandlung von ­Migräneattacken bei Kindern

Empfehlungen

Migräneattacken bei Kindern werden mit Ibuprofen 10 mg/kg KG, Acetylsalicylsäure (500 mg) oder Paracetamol 15 mg/kg KG (2. Wahl) behandelt. Bei Paracetamol ist die Beachtung der kritischen kumulativen Dosierungen von besonderer Bedeutung. Bei Kindern wurde nach Behandlung der Migräne mit ASS bisher kein Reye-Syndrom beobachtet, dennoch wird der Einsatz von ASS bis zum 12. Lebensjahr nicht empfohlen. Wenn Antiemetika notwendig sind, sollte Domperidon und nicht Metoclopramid Verwendung finden.

Zur Behandlung der Migräne bei Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr kommt Sumatriptan als Nasenspray in Betracht. Kinder unter 12 Jahren scheinen schlechter als Heranwachsende von einer Therapie mit Triptanen zu profitieren. Die kritische Grenze der Wirksamkeit liegt individuell unterschiedlich zwischen dem 10. und 13. Lebensjahr.

Für die Behandlung der Migräne bei Kindern liegen eigenständige Leitlinien vor (Evers et al. 2008). Wenn Analgetika bei Kindern nicht wirksam sind, können auch Triptane eingesetzt werden. Kinder unter 12 Jahren scheinen allerdings schlechter als Heranwachsende von einer Therapie mit Triptanen zu profitieren. Orale Triptane, insbesondere Sumatriptan 50–100 mg, Rizatriptan 5 mg und Eletriptan 40 mg waren bei Kindern und Jugendlichen in früheren Studien nicht besser wirksam als Placebo (Hämäläinen et al. 1997, Evers 2007, Winner et al. 2007). Studien im Kindesalter leiden allerdings alle unter hohen Placebo-Ansprechraten (bis zu 50 %).

Studien mit Sumatriptan 5, 10 und 20 mg Nasenspray bei Jugendlichen ergaben eine statistische Überlegenheit gegenüber Placebo (Überall u. Wenzel 1999, Winner et al. 1999, Ahonen et al. 2004). In weiteren doppelblinden, placebokontrollierten Studien zeigte sich eine Wirksamkeit der Schmelztablette Zolmitriptan 2,5 mg bei Kindern und Jugendlichen (Evers et al. 2006), von Zolmitriptan-Nasenspray (5 mg) bei Jugendlichen (Lewis et al. 2007), von Almotriptan 12,5 mg bei Jugendlichen (Linder et al. 2008) und von Rizatriptan in einer Dosis zwischen 5 und 10 mg (Ahonen et al. 2006). Keinen Unterschied zu Placebo zeigte Eletriptan 40 mg bei Jugendlichen (Winner et al. 2007). In Deutschland ist derzeit ausschließlich Sumatriptan-Nasenspray in der Dosis von 10 mg zur Behandlung von Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr zugelassen. Ergotamintartrat und orale Triptane sind für das Kindesalter nicht zugelassen.

Behandlung von ­Migräneattacken als Notfall

Empfehlungen

Zur Behandlung für Migräneattacken als Notfall besteht die beste Evidenz für die intravenöse Gabe von Acetylsalicylsäure und die subkutane Gabe von Sumatriptan.

Patienten, die einen Arzt zur Behandlung ihrer Migräneattacken rufen oder eine Notfallambulanz aufsuchen, haben zuvor meist orale Medikamente ohne Erfolg eingesetzt. Ärzte präferieren zudem eine schnell wirksame Applikationsform. Daher liegen für die Notfallbehandlung in erster Linie Studien zu parenteral applizierten Substanzen vor. Eingesetzt werden können: ASS, Metoclopramid (sowie andere Dopaminantagonisten), Metamizol, Triptane und Steroide, wobei im Folgenden nur in Deutschland erhältliche Präparate berücksichtigt werden.

Behandlungsform der ersten Wahl ist die intravenöse Gabe von 1000 mg ASS mit oder ohne Metoclopramid (Diener et al. 1999b). In einer Dosis von 10–40 mg wurde für i. v. verabreichtes Metoclopramid eine eigenständige analgetische Wirkung nachgewiesen (Colman et al. 2004, Friedman et al. 2005). Bestehen keine Kontraindikationen, kann auch Sumatriptan 6 mg subkutan gegeben werden. Sumatripan s.c. ist im Vergleich zu ASS i.v. etwas effektiver, führt jedoch zu signifikant mehr Nebenwirkungen. Hinsichtlich dem Auftreten von Wiederkehrkopfschmerzen unterscheiden sich die beiden Substanzen nicht (Diener et al. 1999b). Die intravenöse Gabe von 1000 mg Metamizol ist signifikant besser wirksam als Placebo, kann aber zu Blutdruckabfall und allergischen Reaktionen führen (Bigal et al. 2001, Bigal et al. 2002).

Die intravenöse Gabe von 1000 mg Paracetamol war in einer placebokontrollierten Studie bei akuten Migräneattacken nicht wirksam (Leinisch et al. 2005). Es gibt Hinweise, dass die intravenöse Gabe von Valproinsäure in einer Dosis von 300 mg oder 800 mg auch in der Behandlung akuter Migräneattacken wirksam ist (Lenaerts et al. 1996, Leniger et al. 2005). Valproinsäure ist zur Behandlung von Migräneattacken nicht zugelassen. Opioide können nicht zur Therapie der akuten Migräneattacke empfohlen werden. Sie sind anderen Akuttherapeutika nicht überlegen, haben ein höheres Nebenwirkungspotential und führen sehr häufig zu Recurrence (Elenbaas et al. 1991, Hoffert et al. 1995, Nicolodi u. Sicuteri 1996, Krusz et al. 2000, Drummond-Lewis u. Scher 2002, Engindeniz et al. 2005, Griffith et al. 2008).

Die Therapie eines Status migraenosus erfolgt nach Expertenkonsens durch die einmalige Gabe von 50–100 mg Prednison oder 10 mg Dexamethason. Die Studienlage dazu ist allerdings widersprüchlich. In placebokontrollierten Studien konnte bislang keine konsistente Evidenz für die Wirksamkeit von Steroiden bei akuten Attacken (Friedman et al. 2007) oder in der Verhinderung der Recurrence nachgewiesen werden (Baden u. Hunter 2006, Donaldson et al. 2008, Rowe et al. 2008, Fiesseler et al. 2011).

Behandlung von Migräne­attacken in der Schwangerschaft

In der Schwangerschaft können Migräneattacken mit Paracetamol oder zwischen dem 2. und 3. Trimenon mit Acetylsalicylsäure behandelt werden. Hinweise auf ein erhöhtes kindliches Asthmarisiko und das vermehrte Auftreten eines Hodenhochstands nach Einnahme von Paracetamol rechtfertigen aufgrund der Qualität der vorliegenden Daten nicht, die Verordnung von Paracetamol in der Schwangerschaft grundsätzlich abzulehnen. Triptane sind für die Schwangerschaft nicht zugelassen. Bislang gibt es allerdings keine klinischen Hinweise, dass Triptane zu Fehlbildungen oder anderen Komplikationen in der Schwangerschaft führen (Shuhaiber et al. 1998, Fox et al. 2002, Cunnington et al. 2009, Nezvalova-Henriksen et al. 2010). Für Sumatriptan liegt ein großes Schwangerschaftsregister vor, das keine erhöhe Komplikationsrate im ersten Trimenon berichtet (OʼQuinn et al. 1999, Loder 2003), ähnliche Ergebnisse zeigen auch die kleineren Register für Naratriptan und Rizatriptan (Fiore et al. 2005, Evans u. Lorber 2008).

Nicht medikamentöse Verfahren zur Akuttherapie der Migräne­attacke

Akupunktur

Es besteht eine geringe Evidenz, dass die traditionelle chinesische Akupunktur in der Behandlung der akuten Migräneattacke wirksam ist (Melchart et al. 1999). Zwei randomisierte Studien untersuchten den Effekt von Akupunktur auf den akuten Kopfschmerz bei einer Migräneattacke. Eine Studie in 2 deutschen Zentren für chinesische Medizin verglich die Wirksamkeit von Akupunktur mit Sumatriptan (6 mg s.c.) bzw. Placebo in der akuten Attacke. Akupunktur und Sumatriptan waren dabei etwa gleichwertig in der Prävention der Entwicklung zu einer ausgeprägten Attacke und Placebo signifikant überlegen. Sumatriptan war überlegen in der Behandlung einer schon schweren Migräneattacke (Melchart et al. 2003).

Migräneprophylaxe

Indikation zur medikamentösen ­Migräneprophylaxe

Die Indikation zu einer medikamentösen Prophylaxe der Migräne ergibt sich bei besonderem Leidensdruck und Einschränkung der Lebensqualität. Zusätzliche Kriterien (nicht evidenzbasiert) sind:

  • 3 und mehr Migräneattacken pro Monat, die die Lebensqualität beeinträchtigen
  • Migräneattacken, die regelmäßig länger als 72 Stunden anhalten
  • Attacken, die auf eine Therapie entsprechend den oben gegebenen Empfehlungen zur Akuttherapie (inkl. Triptanen) nicht ansprechen
  • Patienten, bei denen Kontraindikationen für die Einnahme von Triptanen bestehen und/oder
  • wenn Nebenwirkungen der Akuttherapie nicht toleriert werden
  • bei Zunahme der Attackenfrequenz und Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln an mehr als 10 Tagen im Monat
  • bei komplizierten Migräneattacken mit beeinträchtigenden (z.B. hemiplegischen) und/oder lang anhaltenden Auren
  • Zustand nach migränösem Infarkt bei Ausschluss anderer Infarktursachen

Sinn der medikamentösen Prophylaxe ist eine Reduzierung von Häufigkeit, Schwere und Dauer der Migräneattacken und die Prophylaxe des Kopfschmerzes bei Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln. Von einer Wirksamkeit einer Migräneprophylaxe spricht man bei einer Reduktion der Anfallshäufigkeit von mindestens 50 %. Zunächst soll der Patient über 3 Monate einen Kopfschmerzkalender führen, um die Anfallsfrequenz und den Erfolg oder Misserfolg der jeweiligen Attackenmedikation zu dokumentieren.

Substanzen zur Migräneprophylaxe

Mittel der ersten Wahl

Empfehlungen

Mittel der ersten Wahl sind die Betablocker Propranolol und Metoprolol, der Kalziumantagonist Flunarizin sowie die Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat (▶ Tab. 55.5). Medikamente zur Migräneprophylaxe sollten einschleichend dosiert werden. Die Wirksamkeit, definiert als eine Reduktion der Migränetage um 30–50 %, kann ca. 2 Monate nach Erreichen der tolerierten Höchstdosis evaluiert werden. Botulinum-Toxin und Topiramat sind in der Prophylaxe der chronischen Migräne wirksam. Es gibt keine Evidenz, dass eine medikamentöse Kombinationstherapie einer Monotherapie überlegen ist.

Allen Substanzen ist gemeinsam, dass sie in der Migräneprophylaxe häufig bereits in niedrigeren Dosierungen wirksam sind als in ihrer Originalindikation. Soweit bisher untersucht, ist den Substanzen gemeinsam, dass sie die Empfindlichkeit von Zellen des Kortex, eine „cortical spreading depression“ auszubilden, reduzieren (Ayata et al. 2006).

Betablocker

Betablocker sind wirkungsvolle Substanzen zur Prophylaxe der Migräne. Die meisten Daten liegen zu Propranolol und Metoprolol mit jeweils mehr als 50 Studien vor. Auch Metaanalysen und Reviews bestätigen deren prophylaktische Wirkung (Holroyd et al. 1991, Silberstein u. Goadsby 2002, Linde u. Rossnagel 2004). In einer Dosierung von 160 mg wurde von Holroyd et al. für Propanolol eine durchschnittliche Reduktion der Migräneaktivität von ca. 44 % errechnet (Holroyd et al. 1991). In einer Cochrane-Analyse wurde in den placebokontrollierten Studien das relative Risiko, auf die Behandlung mit Propanolol anzusprechen, mit 1,94 (95 %-Konfidenz-Intervall 1,61–2,35) angegeben (Linde u. Rossnagel 2004). Tendenziell nehmen die Ansprechraten dosisabhängig zu, wobei Dosierungen zwischen 60 und 320 mg/d untersucht wurden. Allerdings war das Kriterium „Ansprechen auf die Behandlung“ in den Studien nicht einheitlich definiert, was die teilweise heterogenen Ergebnisse erklärt. Im Vergleich zu anderen Migräne-prophylaktischen Substanzen (andere Betablocker, Kalziumantagonisten, Amitriptylin) wurde kein signifikanter Unterschied der Wirkstärke ermittelt. Allerdings könnte dieses Ergebnis auch methodisch bedingt sein (kleine Fallzahlen).

Zu Metoprolol liegen keine Metaanalysen vor. Die Überlegenheit gegenüber Placebo ist für die 200-mg/d-Dosis in verschiedenen Studien belegt (Andersson et al. 1983, Kangasniemi et al. 1987, Steiner et al. 1988). Die Wirkstärke von Metoprolol ist mit der von Propranolol vergleichbar (Linde u. Rossnagel 2004). Im Vergleich mit Flunarizin unterscheidet sich die Wirkstärke ebenfalls nicht, allerdings kommt es unter der Einnahme von Flunarizin häufiger zu Nebenwirkungen (Depression, Gewichtszunahme) (Sorensen et al. 1991).

Die Evidenz für die prophylaktische Wirkung anderer Betablocker ist weniger gut gesichert. Bisoprolol war in einer Studie Placebo signifikant überlegen und in einer weiteren Studie gleich gut wirksam wie Metoprolol, und ist daher Mittel der zweiten Wahl (Wörz et al. 1992, van de Ven et al. 1997). Auch für Timolol (Briggs u. Millac 1979, Stellar et al. 1984, Tfelt-Hansen u. Olesen 1984) und Atenolol (Stensrud u. Sjaastad 1980, Forssman et al. 1983, Johannsson et al. 1987) liegen positive Studien vor, die allerdings älter und von geringerer Qualität sind, sodass diese Betablocker als Ausweichpräparate in Betracht kommen.

Acebutol (Nanda et al. 1978), Alprenolol (Ekbom 1975), Oxprenolol (Ekbom u. Zetterman 1977) und Pindolol (Sjastaad u. Stenrud 1972) sind in der Prophylaxe der Migräne nicht wirksam.

Flunarizin und Kalziumkanal-Blocker

Flunarizin ist der einzige Kalziumkanal-Blocker, der eine signifikante Wirkung in der Migräneprophylaxe zeigen konnte (Louis 1981, Manzoni et al. 1985, Baker 1987, Bono et al. 1985, Centonze et al. 1985, Soerensen et al. 1986, Diamond u. Freitag 1993, Gawel et al. 1993, Diener 1999a, Pfaffenrath et al. 1990). Flunarizin ist ein Kalziumantagonist aus der Klasse der „calcium overload blocker“ (Diener 2000). Andere „reine“ Kalziumkanal-Blocker wie Nifedipin (McArthur et al. 1989), Nimodipin (Migraine Nimodipine European Study Group [MINES] 1989) und Verapamil sind in der Migräneprophylaxe nicht wirksam.

Die empfohlene Dosis beträgt 10 mg zur Nacht. Allerdings sind 5 mg zumindest bei Frauen genauso wirksam (Diener 1999a). Flunarizin ist auch bei Kindern ausreichend untersucht (Lewis et al. 2004). Bei Kindern beträgt die Dosis 5 mg am Tag oder jeden 2. Tag.

Antikonvulsiva

Empfehlungen

Topiramat und Valproinsäure sind in der Prophylaxe der Migräne wirksam.

Die Wirkung von Topiramat konnte durch zahlreiche randomisierte Studien belegt werden (Brandes et al. 2004, Diener et al. 2004c, Silberstein et al. 2007). Die Dosierung sollte langsam einschleichend mit 2 × 12,5 oder 2 × 25 mg erfolgen und eine Zieldosis von 2 × 50 mg pro Tag angestrebt werden. Limitierend sind vor allem kognitive Nebenwirkungen, die fast ausschließlich in der Titrationsphase auftreten (Lainez et al. 2007a). Aus kleineren Studien und Subgruppenanalysen bestehen auch Hinweise für die Wirksamkeit bei Medikamentenübergebrauch und bei chronischer Migräne (Diener et al. 2007a, Diener et al. 2007b).

Valproinsäure konnte in mehreren Studien eine deutliche Reduktion der Attackenfrequenz, aber nicht der Intensität belegen (Klapper et al. 1997, Freitag et al. 2002). Bei Kindern und Jugendlichen ist Valproinsäure in der Migräneprophylaxe nicht wirksam (Apostol et al. 2009a, Apostol et al. 2009b).

Für Lamotrigin (Lampl et al. 2005) und Levetiracetam (Brighina et al. 2006) konnte in kleineren nicht placebokontrollierten Studien eine Reduktion der Häufigkeit von Migräneattacken bei Patienten mit Migräne mit Aura gezeigt werden. Lamotrigin ist in der Reduktion der Häufigkeit von Migräneattacken bei Patienten mit einer Migräne ohne Aura jedoch nicht wirksam (Steiner et al. 1997). In einer kürzlich publizierten Vergleichsstudie zeigte Zonisamid eine ähnlich gute Wirksamkeit wie Topiramat (Mohammadianinejad et al. 2011). Als weiteres Antikonvulsivum wurde bei Levitiracetam kürzlich eine Reduktion der Attackenfrequenz bei Patienten mit Aura in einer kleinen offenen Studie berichtet (Brighina et al. 2006).

Mittel der zweiten Wahl ( Tab. 55.6)

Antidepressiva

Empfehlungen

Amitriptylin ist in der Prophylaxe der Migräne wirksam. Seine Wirksamkeit unterscheidet sich nicht von der Wirkung von Topiramat. SSRIs sind in der Prophylaxe der Migräne nicht wirksam.

Amitriptylin ist in den USA Mittel der ersten Wahl, allerdings ist seine Wirkung nur in methodisch weniger guten älteren Arbeiten belegt (Couch et al. 1976, Couch u Hassanein 1979, Ziegler et al. 1987, Gomersall u. Stuart 1973, Ziegler et al. 1993, Lampl et al. 2009). Amitriptylin hat eine vergleichbare Wirksamkeit wie Topiramat (Dodick et al. 2009). Amitriptylin sollte bevorzugt zur Prophylaxe gegeben werden, wenn eine Kombination mit einem Spannungskopfschmerz oder chronischen Rückenschmerzen vorliegt, oder wenn – wie häufig bei chronischen Schmerzen – eine zusätzliche Depression besteht.

Venlafaxin ist ein Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, für den 2 kleinere kontrollierte positive Studie vorliegen (Bulut et al. 2004, Ozyalcin et al. 2005). Die Resultate für Gabapentin sind unterschiedlich bis widersprüchlich (Mathew et al. 2001, Mulleners u. Chronicle 2008). Oxcarbazepin ist unwirksam (Silberstein et al. 2008).

Analgetika und weitere Medikamente

Acetylsalicylsäure hat in einer niedrigen Dosis von 100–300 mg/d wahrscheinlich eine geringe migräneprophylaktische Wirkung (Buring et al. 1990, Diener et al. 2001). Naproxen war in Dosierungen von 2 × 500 mg besser wirksam als Placebo (Ziegler u. Ellis 1985). Limitierend sind hier die gastrointestinalen Nebenwirkungen bei Langzeitanwendung. Unklar ist, ob bei einer Monotherapie mit nicht steroidalen Antirheumatika die Gefahr eines Kopfschmerzes durch Übergebrauch besteht. Petadolex hat seine Wirksamkeit in 2 placebokontrollierten Studien belegt (Diener et al. 2004a; Lipton et al. 2004). In sehr seltenen Fällen kommt es zu schwerwiegenden Leberfunktionsstörungen. Die Substanz Pestwurzextrakt ist in Deutschland und Österreich nicht mehr als Arzneimittel erhältlich, jedoch als Nahrungszusatzstoff. Mutterkraut als CO2-Extrakt war ebenfalls in 2 Studien wirksam (Pfaffenrath et al. 2002, Diener et al. 2005). In dieser Form ist das Medikament allerdings in Deutschland kommerziell nicht erhältlich. Der Einsatz anderer Formen von Mutterkraut ist nicht untersucht und kann nicht empfohlen werden. In einer Dosis von 10 mmol/d wurde für Magnesium in Kopfschmerzzentren keine Wirksamkeit gezeigt (Pfaffenrath et al. 1996); die Dosis von 24 mmol/d war in einer Population wirksam, die in allgemeinärztlichen Praxen betreut wurde (Peikert et al. 1996). Wenn überhaupt wirksam, ist die Reduktion der Attackenfrequenz nicht sehr ausgeprägt oder die notwendigen Dosierungen werden wegen Diarrhöen nicht erreicht.

Weitere Substanzen

Die Serotonin-Antagonisten Pizotifen und Methysergid sind ebenfalls prophylaktisch wirksam, in Deutschland und Österreich aber nicht mehr erhältlich. Beide können über die Auslandsapotheke bezogen werden. Lisinopril und Telmisartan sind in kleinen placebokontrollierten Studien untersucht worden und zeigten eine signifikante Reduktion der Attackenfrequenz (Schrader et al. 2001, Diener et al. 2009). Ob Candesartan (Tronvik et al. 2002) wirksam ist, kann nach dem derzeitigen Stand der Studien nicht beurteilt werden. Ähnliches gilt für Olmesartan. Zu Lisinopril oder anderen ACE-Hemmern bzw. Sartanen fehlen große Dosis-Wirkungs-Studien. Von den Dopamin­agonisten ist möglicherweise Alpha-Dihydroergocryptin wirksam (Bussone et al. 1999).

Zu hochdosiertem Vitamin B2 (Tagesdosis 2 × 200 mg) liegen bisher nur kleinere placebokontrollierte Studien vor, die eine Wirksamkeit dieser Substanz nahelegen (Schoenen et al. 1997, Schoenen et al. 1998). Als Nebenwirkung wird dabei eine intensive Gelbfärbung des Urins beschrieben, darüber hinaus bestehen keine schwerwiegenden Nebenwirkungen oder Kontraindikationen. In Deutschland ist Vitamin B2 in gleicher Dosierung in Kombination mit 300 mg Magnesium als diätetisches Lebensmittel erhältlich (Migravent Classic). Allerdings liegen diesbezüglich keine prospektiven Daten zur Wirksamkeit vor.

Die Wirksamkeit von Coenzym Q10 (Tagesdosis 3 × 100 mg) wurde bisher in einer kleinen bizentrischen placebokontrollierten Studie positiv getestet (Sandor et al. 2005). Dagegen konnte einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie an Kindern und Heranwachsenden keine Überlegenheit von Coenzym Q10 gegenüber Placebo gezeigt werden (Slater et al. 2011). In Deutschland ist Coenzym Q in Kombination mit Magnesium und Vitamin B2 (Migravent) sowie kombiniert mit Omega-3-Fettsäuren sowie weiteren Beerenextrakten und Vitaminen (Migra 3) als diätetisches Lebensmittel erhältlich. Allerdings liegen diesbezüglich keine prospektiven Daten zur Wirksamkeit vor.

Botulinum-Toxin

Empfehlungen

OnabotolinumtoxinA ist nur in der Therapie der chronischen Migräne mit und ohne Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln wirksam. Botulinum-Toxin soll in dieser Indikation nur von in der Diagnose und Therapie chronischer Kopfschmerzen erfahrenen Neurologen eingesetzt werden.

Zum Einsatz von Botulinum-Toxin in der Prophylaxe der episodischen Migräne liegen mehrere Reviews und 2 Metaanalysen vor (Chilson u. Brown 2005, Shuhendler et al. 2009). In den beiden hier berücksichtigten Reviews (Evers et al. 2002, Petri et al. 2009) zum Einsatz von Botulinum-Toxin werden 3 randomisierte Studien aufgeführt, wovon 2 mit 48 bzw. 30 eingeschlossenen Patienten nicht ausreichend groß waren, in denen eine signifikante Überlegenheit von Botulinum-Toxin gegenüber Placebo beschrieben wurde. Dabei findet sich in der Arbeit von Silberstein eine Überlegenheit nur für die Dosierung mit 25 IE OnabotulinumtoxinA, nicht aber für die Dosierung 75 Units (Silberstein et al. 2000a). Dagegen finden sich 5 randomisierte Studien, zum Teil mit mehr als 400 eingeschlossenen Patienten, die jeweils keine Überlegenheit von Botulinum-Toxin im Vergleich zu Placebo berichten (Chilson u. Brown 2005, Gupta 2006, Shuhendler et al. 2009). In der Stellungnahme der American Academy of Neurology (Naumann et al. 2008) werden 2 randomisierte Studien als Klasse-I-Studien und 2 als Klasse-II-Studien eingeordnet und geschlussfolgert, dass Botulinum-Toxin wahrscheinlich in der Therapie der episodischen Migräne unwirksam ist.

In der 2009 publizierten Metaanalyse (Shuhendler et al. 2009) werden insgesamt 8 randomisierte und kontrollierte Studien, die bis Oktober 2007 publiziert worden sind, mit insgesamt 1601 Patienten eingeschlossen. Auch nach Berücksichtigung des großen Placeboeffektes in den Studien als auch der Stratifizierung für die verschiedenen Dosierungen findet sich kein signifikanter Effekt für den Einsatz von Botulinum-Toxin in der Prophylaxe der episodischen Migräne.

Zum Einsatz von Botulinum-Toxin in der Prophylaxe der chronischen Migräne liegen Metaanalysen noch nicht vor. In der Literatur finden sich mehrere Studien zu dem Einsatz von Botulinum-Toxin in der Prophylaxe der chronischen Migräne (Conway et al. 2005, Silberstein et al. 2005b, Diener et al. 2010, Aurora et al. 2011). Drei Arbeiten beziehen sich auf die großen Phase-III-Studien PREEMPT 1 und 2, in denen Botulinum-Toxin gegen Placebo getestet wurde (Aurora et al. 2010, Diener et al. 2010,; Dodick et al. 2010). Eine Studie berichtet über die Ergebnisse einer randomisierten, kontrollierten Studie bei Patienten mit 12–14 Kopfschmerztagen im Monat (Dodick et al. 2005) und weitere 3 Arbeiten vergleichen die Wirksamkeit von Botulinum-Toxin gegen eine aktive Vergleichssubstanz (Valproinsäure, Topiramat und Amitriptylin). In den beiden monozentrischen Studien fand sich sowohl für OnabotulinumtoxinA als auch die jeweilige Vergleichssubstanz (Amitriptylin bzw. Valproinsäure) eine signifikante Reduktion der Kopfschmerztage wie auch der Belastung durch Kopfschmerzen (Blumenfeld et al. 2008, Magalhaes et al. 2010). Ein ähnliches Ergebnis findet sich auch im Vergleich zu Topiramat (Cady et al. 2011). Allen 3 Studien ist gemeinsam, dass keine der Substanzen überlegen gegenüber der Vergleichssubstanz war und dass die eingeschlossen Patientenzahlen (n = 59–72) niedrig waren. In den insgesamt 3 Studien, in denen OnabotulinumtoxinA gegen Placebo getestet wurde, findet sich ein signifikanter Unterschied bezüglich des primären Studienendpunktes in einer Studie (Diener et al. 2010). Eine weitere Studie (Aurora et al. 2010) war bezüglich des primären Endpunktes negativ, bei signifikantem Unterschied für alle sekundären Endpunkte. Die gepoolte Analyse der Daten aus PREEMPT 1 und 2 (Dodick et al. 2010) war wiederum positiv für alle Endpunkte bis auf die Einnahme von Medikamenten zur Behandlung akuter Migräneattacken. Berücksichtigt werden muss jedoch, dass die Mehrzahl der Patienten in den Studien die Diagnosekriterien eines wahrscheinlichen Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch erfüllten und bei diesen Patienten die Abgrenzung zur chronischen Migräne schwierig ist. Insgesamt waren in diesen beiden randomisierten Studien insgesamt mehr als 1600 Patienten eingeschlossen worden. Die bisher publizierten Ergebnisse zum Einsatz von OnabotulinumtoxinA bestätigen, dass OnabotulinumtoxinA (150–200 Units) sehr wahrscheinlich wirksam in der Prophylaxe der chronischen Migräne ist. Nebenwirkungen wurden in der Verum-Gruppe bei 62,4 % und in der Placebo-Gruppe bei 51,7 % berichtet. Behandlungsbedingte Nebenwirkungen (Placebo) waren Nackenschmerzen bei 6,7 % (2,2 %), Muskelschwäche bei 5,5 % (0,3 %) und Ptose in 3,3 % (0,3 %). Generell waren die Nebenwirkungen mild und vorübergehend und 3,8 % (1,2 %) der Patienten beendeten wegen diesen Nebenwirkungen die Studienteilnahme.

Prophylaxe der Migräne-Aura

Lamotrigin ist in der Reduktion der Häufigkeit von Migräneattacken nicht wirksam (Steiner et al. 1997), reduziert aber möglicherweise die Häufigkeit von Migräneattacken mit Aura (Lampl et al. 2005). Flunarizin bewirkt sowohl eine Reduktion der Häufigkeit von Auren und Migräneattacken (D’Amato et al. 1996). In Einzelfällen ist auch Topiramat wirksam (Reuter et al. 2010).

Prophylaxe der menstruellen Migräne

Bei der menstruellen Migräne kann eine Prophylaxe mit 2 × 500 mg Naproxen 5 Tage vor und wahrend der Periode versucht werden (Sances et al. 1990). Triptane wie 2 × 1 mg Naratriptan, 2 × 25 mg Sumatriptan oder 1x bzw. 2 × 2,5 mg Frovatriptan über 5–6 Tage sind ebenfalls bei der menstruellen Migräne wirksam (off-label) (Newman et al. 1998, Silberstein et al. 2004, Brandes et al. 2009, MacGregor et al. 2009, Silberstein et al. 2009). Allerdings kann es zu einer Verschiebung des Zeitpunktes von Migräneattacken in einen Zeitraum außerhalb der Attacke kommen (Mannix et al. 2007). Eine Hormonsubstitution in der Pillenpause oder während der Menstruation ist nicht wirksam (MacGregor et al. 2006), da sie scheinbar die Attacken in die übrigen Zeiten des Zyklus verschiebt. Empirisch gibt es Hinweise darauf, dass die durchgehende Einnahme oraler Kontrazeptiva zu einem Rückgang menstrueller Migräneattacken führt.

Migräneprophylaxe bei Kindern

Für Kinder ist die Wirkung von Flunarizin (5 mg/d) gesichert (Damen et al. 2006). Topiramat ist in einer Dosis von 15–100 mg ebenfalls wirksam (Winner et al. 2005, Winner et al. 2006). Für Propranolol gibt es gewisse Hinweise auf eine Wirksamkeit. Valproinsäure ist bei Kindern und Jugendlichen nicht wirksam (Apostol et al. 2008).

Migräneprophylaxe in der Schwangerschaft

Kontrollierte Studien zu dieser Fragestellung liegen nicht vor. Etwa 50–80 % der Patientinnen berichten über eine Reduktion der Migräneattacken in der Schwangerschaft (Sances et al. 2003). Als vertretbare medikamentöse Prophylaxe in der Schwangerschaft gilt nur Metoprolol (Fox et al. 2005). Daneben können Magnesium, aber auch nicht medikamentöse Maßnahmen wie Entspannungsübungen, Biofeedback und Akupunktur eingesetzt werden.

Prophylaxe der Migräne und komorbider Störungen

Psychiatrische Komorbidität

Populationsbasierte Studien haben für Migränepatienten ein erhöhtes Risiko für eine Depression gezeigt (OR 2,0–5,8) (Merikangas 1991, Breslau et al. 1994, Merikangas u. Stevens 1997, Lipton et al. 2000a, Breslau et al. 2003, Scher et al. 2005, Oedegaard et al. 2006), wobei diese Assoziation für Migräne mit Aura am stärksten war (Breslau et al. 2000) und vor allem bei Frauen besteht (Oedegaard et al. 2006). Eine komorbide Depression ist ein Risikofaktor für die Chronifizierung der Migräne (Bigal u. Lipton 2006) und die Entwicklung eines Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerzes (Radat et al. 2005). Migränepatienten haben ein fast vierfach erhöhtes Risiko für eine generalisierte Angststörung (McWilliams et al. 2004) sowie ein deutlich erhöhtes Risiko für eine bipolare Störung (Fasmer 2001, Jette et al. 2008).

Für die Migräneprophylaxe bei Patienten mit einer Depression eignet sich besonders Amitriptylin wobei die Dosis dann im antidepressiv wirksamen Bereich liegen muss (75–150 mg). Für die Anwendung von Betablockern, Flunarizin und Topiramat besteht bei Vorliegen einer Depression eine relative Kontraindikation. Bei Patienten mit einer Angststörung können auch SSRIs mit anderen Medikamenten zur Migräneprophylaxe kombiniert werden. Alternativ können SSNRIs eingesetzt werden. Betablocker können bei Patienten mit Panikattacken die vegetativen Begleiterscheinungen der Attacken dämpfen.

Epilepsie

Migräne ist nur schwach mit einigen Formen der Epilepsie assoziiert (Ottmann u. Lipton 1994, Bigal et al. 2003, Leniger et al. 2003, Scher et al. 2005, Le et al. 2011). Bei Patienten mit beiden Erkrankungen werden Topiramat oder Valproinsäure zur Migräneprophylaxe empfohlen.

Vaskuläre Erkrankungen

Empfehlungen

Bei Patienten nach TIA oder Schlaganfall ist eine Prophylaxe mit Methysergid kontraindiziert. Es besteht keine Indikation zur Gabe von Acetylsalicylsäure bei Frauen, die unter einer Migräne mit Aura leiden und noch kein zerebrovaskuläres Ereignis erlitten haben. Frauen mit häufigen Migräneattacken mit Aura und vaskulären Risikofaktoren haben ein leicht erhöhtes Risiko für ischämische Insulte, zerebrale Blutungen und Myokardinfarkte. In diesen Fällen müssen die Risikofaktoren (Hypertonie, Rauchen) behandelt werden. Der Verschluss eines offenen Foramen ovale bei Migräne mit Aura führt nicht zur Attackenfreiheit.

Eine Vielzahl von epidemiologischen und Fall-Kontrollstudien zeigt einen Zusammenhang zwischen einer Migräne mit Aura bei Frauen und vaskulären Ereignissen (Kurth 2007, Kurth et al. 2007, Kurth et al. 2006, Kurth et al. 2008, Bigal et al. 2010). Daher sollten in dieser Konstellation vaskuläre Risikofaktoren behandelt werden. Östrogenhaltige Kontrazeptiva (Chang et al. 1999) sind allerdings nicht grundsätzlich kontraindiziert, vorausgesetzt dass die anderen Risikofaktoren kontrolliert sind. Patienten mit metabolischem Syndrom und Migräne sollten zur Prophylaxe nicht mit Betablockern, Valproinsäure oder Amitriptylin behandelt werden, da diese Substanzen zu einer erheblichen Gewichtszunahme führen können. Bei Migränepatienten mit Hypertonie werden Betablocker oder Sartane empfohlen. Kalziumantagonisten wie Nifedipin können eine bestehende Migräne verschlechtern.

Praktische Aspekte der medikamentösen Migräneprophylaxe

Die Wahl einer medikamentösen Prophylaxe orientiert sich an der wissenschaftlichen Evidenz und an den antizipierten Nebenwirkungen. Mit Ausnahme von Flunarizin sollten alle Medikamente zur Migräneprophylaxe langsam eingeschlichen werden. Der Therapieerfolg kann am besten mit Kopfschmerztagebüchern evaluiert werden. Kommt es innerhalb von 2 Monaten nach Erreichen der angestrebten oder tolerierten Enddosis nicht zu einer für den Patienten befriedigenden Besserung der Migräne, sollte auf eine andere Substanz umgestellt und die Einleitung nicht medikamentöser Maßnahmen erwogen werden. Eine erfolgreiche Migräneprophylaxe sollte nach 6–12 Monaten auf ihre Notwendigkeit überprüft werden (Diener et al. 2007a). Dies erfolgt durch Reduktion der Dosis und ggf. Absetzen der Medikation. Verschlechtert sich die Migräne wieder, kann ein weiterer Behandlungszyklus erfolgen. Patienten müssen umfassend über mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen aufgeklärt werden.

Unwirksame Medikamente zur Migräneprophylaxe

Eine große Vielzahl von weiteren Substanzen ist auf ihre Wirksamkeit in der Migräneprophylaxe hin untersucht worden. Häufig zeigten einzelne Substanzen in zunächst veröffentlichen Fallserien oder offenen Studien eine Wirksamkeit, die in nachfolgenden randomisierten, placebokontrollierten Studien jedoch nicht belegt werden konnte. Hierbei zeigte sich bei folgenden Substanzen in placebokontrollierten Studien keine Wirksamkeit: Acetazolamid, Carbamazepin, Clomipramin, Clonidin, Cyclandelat, Eslicarbazepin, Lanepitant, Lithium, Montelukast, Oxcarbazepin und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Interventionelle Verfahren zur Migränetherapie

Der Verschluss eines offenen Foramen ovale führt bei Migräne mit Aura nicht zur Attackenfreiheit. Invasive Stimulationsverfahren zur Prophylaxe sollten im Moment nur im Rahmen von klinischen Studien zum Einsatz kommen. Die Durchtrennung des M. corrugator oder anderer perikranieller Muskeln zur Prophylaxe der Migräne ist nicht wissenschaftlich belegt und sollte daher in der Prophylaxe der Migräne nicht eingesetzt werden (Gaul et al. 2010).

Epidemiologische Daten lassen vermuten, dass bei Patienten mit Migräne insbesondere mit Aura häufiger ein offenes Foramen ovale (PFO) zu finden ist als in der Normalbevölkerung (Schwedt et al. 2008). Inwieweit zwischen der Migräne und dem PFO ein pathophysiologischer Zusammenhang besteht oder ob es sich hierbei nur um ein ontogenetisches Phänomen handelt, ist bisher ungeklärt. Zahlreiche offene Studien zeigten zum größten Teil therapeutische Effekte eines PFO-Verschlusses. Die prospektive randomisierte MIST-Studie (Migraine Intervention with STARFlex Technology) konnte die Effektivität dieses Verfahrens für den Endpunkt Freiheit von Migräneattacken nicht bestätigen (Dowson et al. 2008).

Neuromodulierende Verfahren zur Migränetherapie

Invasive Neurostimulation

Ein invasives neuromodulierendes Verfahren sollte in der Migränetherapie nur dann erwogen werden, wenn die Kriterien einer chronischen Migräne mit zusätzlicher Therapieresistenz erfüllt sind. Zudem sollten diese Verfahren nur innerhalb prospektiver Studien von etablierten interdisziplinären und spezialisierten Versorgungsstrukturen angewendet werden. Die postoperative Versorgung und die weiterführende Betreuung müssen sichergestellt sein. Vor invasiven Eingriffen sollte ein strukturierter Katalog von etablierten diagnostischen Maßnahmen inklusive einer psychiatrischen Evaluation abgearbeitet werden (Bartsch et al. 2009). Bei pathologischen Befunden sollte die Indikation für eine Intervention sehr kritisch geprüft werden.

Eine begrenzte Wirksamkeit der chronischen Stimulation des N. occiptalis major (ONS) bei chronischer Migräne mit oder ohne zusätzlichem Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch konnte in 2 kontrollierten Studien (PRISM, Lipton et al. 2009a; ONSTIM, Saper et al. 2011) und weiteren kleineren nicht kontrollierten Studien und Fallsammlungen gezeigt werden (Schwedt 2009). Aufgrund der allerdings nur eingeschränkten Studienqualität kann die ONS zur Therapie der Migräne derzeit nur bedingt und nur im Rahmen von Studien empfohlen werden. Seit 2011 hat ein Neurostimulator die Zulassung für die Stimulation des N. occipitalis major in der Indikation „chronische Migräne“.

Für andere invasive Stimulationsverfahren wie die hochzervikale Rückenmarksstimulation, die Stimulation des Ganglion sphenopalatinum und die kombinierte okzipitale und frontale (supra- oder infraorbitale) Nervenstimulation fehlen derzeit sowohl größere Studien als auch Langzeiterfahrungen, sodass der Einsatz dieser Verfahren zur Therapie der chronischen Migräne derzeit nicht empfohlen werden kann (Schoenen et al. 2010).

Nicht invasive Neurostimulation

Unter die nicht invasive Neurostimulation fallen Verfahren, die transkutan ohne Perforation der Haut verabreicht werden können, wie die transdermale Stimulation des N. vagus, die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS), die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) und die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS).

Durch Beeinflussung der kortikalen Erregbarkeit und damit der Aura durch TMS soll der anschließend auftretende Kopfschmerz unterbunden werden. Zwei Studien konnte eine gute Wirksamkeit von Einzelpuls-TMS in der Akuttherapie der Migräne mit Aura nachweisen (Clarke et al. 2006, Lipton et al. 2010). Methodische Mängel dieser Studien, insbesondere die Problematik einer Sham-Kontrolle, lassen allerdings derzeit keine eindeutige Aussage über die Wirksamkeit von TMS zur Akuttherapie der Migräne zu. Zudem wurde die Einzelpuls-TMS bislang nur bei Migränepatienten mit Aura nachgewiesen und betrifft somit nur einen Minderheit (etwa 10–30 %) aller Migränepatienten. Außerdem haben diese nicht zwangsläufig vor jeder Attacke eine obligate Aura. Ob die TMS auch bei Migräneattacken ohne Aura effektiv ist, ist unklar, da hier eine mögliche „stille CSD“ ohne Auraphänomene umstritten ist. Somit ist die Akutbehandlung mit Einzelpuls-TMS derzeit lediglich von wissenschaftlichem Interesse. Die Studien zur prophylaktischen Anwendung repetitiver TMS bieten derzeit nur schwache Evidenz für einen nachhaltigen Effekt dieser Methode (Brighina et al. 2004, Teepker et al. 2010). Eine Anwendung kann daher derzeit nicht empfohlen werden.

Zur tDCS sowie TENS liegt derzeit nur je eine kontrollierte Studie vor (Antal et al. 2011), die eine gewisse Wirksamkeit bei Migräne belegt, sodass deren Einsatz in der Migränetherapie derzeit kritisch gesehen werden muss.

Nicht medikamentöse Verfahren zur Migräneprophylaxe

Akupunktur

Empfehlungen

Akupunktur ist in der Prophylaxe der Migräne wirksam. Allerdings ist eine Scheinakupunktur genau so wirksam wie eine Akupunktur nach den Prinzipien der traditionellen chinesischen Medizin.

In einer systematischen Cochrane-Analyse konnten 22 randomisierte Studien mit einer minimalen Nachbeobachtungszeit von 8 Wochen eingeschlossen werden (Linde et al. 2009). In 6 Studien wurde dabei eine Akupunkturbehandlung (unter Berücksichtigung der Prinzipien aus der traditionellen chinesischen Medizin) mit der Routinebehandlung, in 14 weiteren Studien mit einer Scheinakupunktur und in 4 Studien mit einer etablierten medikamentösen Prophylaxe verglichen. Die Autoren der Cochrane-Analyse kommen zu folgenden Aussagen:

  1. Es besteht ausreichende Evidenz, dass Akupunktur einen zusätzlichen Nutzen in der Prophylaxe der episodischen Migräne erbringt.
  2. Weiterhin ergeben sich keine Hinweise, dass klassische Akupunktur einer Schein-Akupunktur überlegen ist.
  3. Bezüglich des Vergleiches von Entspannungsübungen und Akupunktur kann keine Aussage gemacht werden.

Studien zum Einsatz der Akupunktur bei Patienten mit chronischer Migräne stehen mit einer Ausnahme aus (Yang et al. 2011). Verglichen mit Topiramat (mittlere Erhaltungsdosis 84 mg/d) konnte eine signifikant höhere mittlere Reduktion der monatlichen Tage mit mäßigen bis schweren Kopfschmerzen (10,4 vs. 7,8) bei geringeren Nebenwirkungen (6 % vs. 66 %) nachgewiesen werden. Daneben wurden nur Studien mit dem Einschlusskriterium chronischer täglicher Kopfschmerz publiziert, bei denen aber neben chronischer Migräne auch chronischer Kopfschmerz vom Spannungstyp und wahrscheinlicher Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch eingeschlossen wurden, sodass eine Aussage allein über die chronische Migräne nicht gemacht werden kann (Vickers et al. 2004, Coeytaux et al. 2005).

In einer Übersichtsarbeit zu dem Effekt einer Scheinakupunktur (Akupunktur an nicht klassischen Akupunkturpunkten und/bzw. nur oberflächliche Nadelung ohne zusätzliche Stimulation) kamen die Autoren zu dem Schluss, dass der ausgeprägte unspezifische Effekt, der in der Scheinakupunktur-Untersuchungen zu beobachten ist, es schwierig macht, einen relativ kleinen spezifischen zusätzlichen Effekt bei der klassischen Akupunktur zu erkennen (Endres et al. 2007).

Homöopathie

Empfehlungen

Die Homöopathie ist in der Migräneprophylaxe nicht wirksam.

In randomisierten placebokontrollierten Studien fanden sich negative Ergebnisse (Walach et al. 1997, Whitmarsch et al. 1997, Ernst 1999, Walach et al. 2000).

Ausdauersport

Empfehlungen

Regelmäßiger aerober Ausdauersport kann nach den vorliegenden Daten empfohlen werden, der Wirksamkeitsbeweis steht jedoch weiter aus.

Regelmäßiger Ausdauersport wird zur Prophylaxe der Migräne häufig empfohlen und ist in den meisten multimodalen Therapieprogrammen für Kopfschmerzpatienten enthalten. Unklar ist, ob Ausdauersport eher unspezifische Effekte erzielt, also „ein alternatives Entspannungsverfahren“ darstellt, oder ob es tatsächlich spezifische Effekte sind, die durch eine Verbesserung der physischen Leistungsfähigkeit erreicht werden. Weitere Effekte könnten durch eine mit dem Sport erreichte Gewichtsreduktion erzielt werden, da Adipositas mit einer höheren Kopfschmerzfrequenz einherzugehen scheint. Diese Fragen sind von entscheidender Bedeutung, um Aussagen über die empfohlene Trainingsfrequenz, Trainingsdauer und Trainingsintensität zur Migräneprophylaxe machen zu können. Eine Übersicht über die bis 2008 publizierten Studien kam zum Schluss, dass es eine Reihe von Studien gibt, die für eine mögliche Effektivität von Sport in der Migräneprophylaxe sprechen, jedoch keine der Studien ausreichend groß ist, um tatsächlich statistisch den Beleg der Wirksamkeit zu erbringen (Busch u. Gaul 2008). Eine Pilotstudie zeigte positive Effekte von Ausdauersport auf die Migränehäufigkeit (Darabaneanu et al. 2011). Regelmäßiger Ausdauersport wurde in einer dreiarmigen Studie mit der Wirkung von Topiramat bis zur individuell tolerierten Höchstdosis sowie einem Entspannungstraining verglichen. Es zeigte sich keine signifikante Differenz zwischen den Therapiearmen, jedoch reduzierte sich die Zahl der Kopfschmerzattacken in allen 3 Armen nur um weniger als eine Attacke im Monat. Nebenwirkungen wurden nur aus dem Behandlungsarm mit Topiramat berichtet (Varkey et al. 2011).

Psychologische Therapie der Migräne

Empfehlungen

Die medikamentöse Therapie soll durch nicht medikamentöse Verfahren der Verhaltenstherapie (z.B. Entspannungsverfahren) ergänzt werden. Alternativ zur medikamentösen Therapie kann auch eine Verhaltenstherapie als Prophylaxe durchgeführt werden. Bei Patienten mit einer hochfrequenten Migräne sowie erheblicher Einschränkung der Lebensqualität sollten Verfahren der psychologischen Schmerztherapie (Schmerzbewältigung, Stressmanagement, Entspannungsverfahren) eingesetzt werden.

Migräne gilt heute nicht mehr als psychosomatische Erkrankung und auch das Modell einer Migränepersönlichkeit konnte in sorgfältig angelegten Studien nicht nachgewiesen werden. Dem heute gültigen multidimensionalen Ätiopathogenesemodell liegt die Annahme zugrunde, dass es genetische, psychosoziale, physiologische und biochemische Prädispositionen gibt, die sich in Verbindung mit einer dysfunktionalen habituellen Stressverarbeitung zu einer Migräne auswirken und deren lebensgeschichtlichen Verlauf beeinflussen können. Insbesondere scheint die einzelne Migräneattacke durch Zustandswechsel des Betroffenen ausgelöst werden zu können (z.B. Schlaf, Mahlzeiten, Anspannung) und ein „ausbalancierter Lebensstil“ einen positiven Effekt auf die Attackenfrequenz zu haben (Goadsby u. Sprenger 2010). Folgt man diesem Modell, dann ist die Migräne durch psychologische Strategien zur Modifikation der Lebensführung beeinflussbar. Unter den psychotherapeutischen Verfahren ist die Verhaltenstherapie (VT) am ehesten geeignet, diese Aufgaben wahrzunehmen und eine Kombinierbarkeit mit medizinischen Maßnahmen einzugehen, sodass der Schwerpunkt der Therapieevaluation auch in diesem Bereich liegt. Psychodynamische und andere Schulen sind bisher den Nachweis der verfahrensspezifischen Wirksamkeit in der Prophylaxe der Migräne schuldig geblieben. VT-Interventionen betonen Maßnahmen zur Prävention der Migräne im Sinne einer Reduzierung der Attackenfrequenz und der kopfschmerzbezogenen affektiven sowie behavioralen Beeinträchtigung. VT-Interventionen vermitteln dem Patienten Fähigkeiten und Fertigkeiten, den Verlauf der Migräne durch die Modifikation persönlicher Umweltfaktoren zu beeinflussen. Die wichtigsten VT-Interventionen (Seng u. Holroyd 2010) können in 4 Kategorien eingeteilt werden:

  • Entspannungstraining
  • Biofeedback-Training
  • kognitive Verhaltenstherapie bzw. Stressmanagement
  • Kombination von medizinischen und VT-Maßnahmen

Die Indikation für eine psychologische Behandlung orientiert sich an der Indikation für eine pharmakologische Prophylaxe (Silberstein et al. 2000b). Danach kommen 3,8 % der Deutschen mit einer häufigen Migräne für eine psychologische Behandlung infrage.

Formell können psychologische Verfahren in unimodale (Biofeedback, Entspannung) und multimodale (kognitiv-verhaltenstherapeutische) Verfahren unterteilt werden. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren (KVT) sind insbesondere indiziert bei Patienten mit chronischen Kopfschmerzen, da diese in der Regel unter einer hohen Komorbidität leiden. Des Weiteren profitieren von allen VT-Verfahren Migränepatienten, die eines oder mehrere der folgenden Merkmale aufweisen:

  • Nicht pharmakologische Verfahren werden bevorzugt.
  • Pharmakologische Verfahren werden schlecht toleriert.
  • medizinische Kontraindikationen für pharmakologische Verfahren
  • ungenügendes oder kein Ansprechen auf pharmakologische Verfahren
  • Schwangerschaft oder Stillzeit
  • hochfrequenter Gebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln
  • beträchtliche Stressexposition und geringe Fähigkeiten zur Stressbewältigung

KVT-Verfahren liegen für Migränepatienten in gut ausgearbeiteten standardisierten Programmen vor und lassen sich zeit- und kostenökonomisch durchführen. Sie sind in der Gruppendurchführung genauso wirksam wie in der Einzeldurchführung (Frettlöh et al. 1998). Sie enthalten meist auch ein Modul mit einer Entspannungstechnik (Biofeedback wird meist nicht in Kombination angeboten). Die häufigsten KVT-Behandlungsformate sind:

  • stationäre Behandlung in Spezialkliniken (meist 6–12 wöchentliche Sitzungen; 60–120 Minuten) (Scharff u. Marcus 1994)
  • minimaler Kontakt (sog. „minimal contact“; meist 4–6 wöchentliche Sitzungen; 60–120 Minuten; Life-Style-Modifikation) (Haddock et al. 1997)
  • tagesklinische Behandlung (wie „minimal contact“, nur kompakt meist in einer Woche; siehe auch Migränebehandlung in der integrierten Versorgung) (Gaul et al. 2011a, Gaul et al. 2011b)
  • häusliche Eigenbehandlung (meist ca. 8 Wochen Dauer; regelmäßige telefonische Supervision; Audio- und andere Arbeitsmaterialien bzw. Computer-gesteuerte Eigenbehandlung) (McGrath et al. 1992, Connelly et al. 2006)
  • internetbasierte Behandlung (meist ca. 6 Wochen Entspannung und Problemlösung; E-Mail-gestützt) (Cuijpers et al. 2008, Trautmann u. Kröner-Herwig 2010, Hedborg u. Muhr 2011).

Biofeedback

Biofeedback ist eine weit verbreitete therapeutische Intervention zur Konditionierung physiologischer, insbesondere autonomer Funktionen. Als Wirkmechanismen des Biofeedbacks werden die Kontrolle physiologischer Funktionen (spezifisch) und die Überzeugung einer Symptomkontrolle (unspezifisch) diskutiert. In einer aktuellen Metaanalyse wurden 150 klinische Studien miteinander verglichen. Die gewichteten mittleren Effektgrößen liegen bei der Prophylaxe eines Migräneanfalls zwischen 0,4 und 0,6 (für die Anwendung von EEG-Biofeedback, Hauttemperatur-Biofeedback, EMG-Biofeedback oder die Kombination aus Temperatur- und EMG-Biofeedback) und bei der Akutbehandlung durch Blutvolumenpuls-Biofeedback („Vasokonstriktionstraining“) bei 0,7 (Nestoriuc u. Martin 2007, Nestoriuc et al. 2008). Eine Steigerung der Effektgrößen kann durch Kombination der Biofeedback-Techniken mit Entspannungsverfahren oder kognitiver Verhaltenstherapie erfolgen. Somit kommen Metaanalysen übereinstimmend zu der Einschätzung, dass sowohl Entspannungsverfahren (meist die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) als auch verschiedene Biofeedback-Verfahren im Mittel eine Reduktion der Migränehäufigkeit um 35–45 % erreichen (Andrasik 2010, Nestoriuc u. Martin 2007). Die Effektstärke dieser Verfahren liegt damit in dem Bereich, der für Propranolol angegeben wird.

Entspannung

Durch Entspannungsverfahren soll das allgemeine Aktivierungsniveau reduziert werden. Hintergrund ist, dass neben einer allgemeinen entspannenden Wirkung auch eine zentrale Dämpfung der Informationsverarbeitung erreicht werden soll (Andrasik 2004). Entspannung bewirkt jedoch nicht nur eine Verminderung von Hypervigilanz und Aufmerksamkeit. Durch Entspannung werden auch Angstzustände reduziert, was wiederum die Schmerztoleranz erhöht und zumindest den subjektiven Schmerzbericht reduziert. Den Entspannungsverfahren wird häufig eine präventive Funktion zur Verhinderung von Schmerzen zugesprochen; Patienten berichten jedoch auch über abortive Eigenschaften der Entspannung im akuten Schmerzzustand. Das Verfahren der progressiven Muskelentspannung besteht in einer schrittweisen An- und Entspannung verschiedener Muskelgruppen. Es ist darauf zu achten, dass regelmäßig und nicht etwa nur schmerzkontingent geübt wird und dass ein Transfer in den Alltag erfolgt.

Unter den Entspannungsverfahren ist die progressive Muskelrelaxation (PMR) für Ungeübte dem autogenen Training überlegen, weil sich Erfolge schneller einstellen und somit die Motivation hoch bleibt. Es gibt bislang wenige Studien, die explizit den Einsatz von PMR bei Migräne untersuchen. Trautmann und Kröner-Herwig setzten unter anderem PMR zur Behandlung von Kopfschmerzen bei Kindern ein (Trautmann u. Kröner-Herwig 2010). Sie fanden signifikante Effekte, die sich bei der Follow-up-Erhebung noch weiter steigerten. Allerdings wurde hier nicht zwischen verschiedenen Kopfschmerzarten differenziert, was die Aussagekraft einschränkt. Metaanalysen kommen übereinstimmend zu der Einschätzung, dass Entspannungsverfahren (meist die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) im Mittel eine Reduktion der Migränehäufigkeit um 35–45 % erreichen (Penzien et al. 2005). Die Effektstärke dieser Verfahren liegt damit in dem Bereich, der für Propranolol angegeben wird. Die Therapieverfahren werden in der Migränebehandlung sowohl schmerzspezifisch (z.B. bei der PMR) als auch schmerzunspezifisch angewandt.

Kognitive Verhaltenstherapie

Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) besteht aus kognitiven und verhaltenstherapeutischen Strategien. Kognitive Strategien sollen die Selbstwirksamkeit und Kontrollüberzeugung verbessern (French et al. 2000). Die KVT umfasst im Wesentlichen folgende Bausteine: Syndromedukation, Verbesserung der Selbstwahrnehmung, Modifikation schmerzbezogener Kognitionen, Modifikation sozialer Beeinträchtigung, Modifikation migränespezifischer dysfunktionaler Lebensstile (ausführliche Beschreibung der Behandlungsmodule bei Fritsche 2010). Verbesserungen bleiben bis zu 5 Jahre erhalten. Angaben zur differenziellen Wirksamkeit einzelner verhaltenstherapeutischer Verfahren – insbesondere der KVT – sind ▶ Tab. 55.7 zu entnehmen.

Die Wirksamkeit psychologischer Therapie bei Migräne wird in mehreren Übersichtsarbeiten belegt (Andrasik 2004). Studien nach 2000 sind meist Beobachtungsstudien zur psychologischen Behandlung des Kopfschmerzes bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln bei Migräne (Andrasik et al. 2009), Überprüfung additiver Effekte bei der Kombination Verhaltenstherapie und Pharmakologie (Holroyd et al. 2010), Behandlung von Komorbiditäten (Smitherman et al. 2008), Erfolgsprädiktorensuche (Holroyd u. Drew 2006), Überprüfung kosteneffektiver Applikationen unter Einsatz neuer Medien (Sorbi et al. 2007), Selbsthilfe durch Migränepatienten (Merelle et al. 2008), Verhaltenstherapie bei Kindern mit Migräne (Lewis 2009) und vor allem zur multidisziplinären Behandlung (Gaul et al. 2011a).

Kombinierte pharmakologische und ­psychologische Therapie

Grazzi et al. kombinierten verhaltenstherapeutische Strategien in 8 Sitzungen (davon 4 Sitzungen PMR nach Jacobson, ab der 5. Sitzung zusätzlich EMG-Biofeedback) mit medikamentöser Prophylaxe bei Patienten mit transformierter Migräne bei Medikamentenübergebrauch während stationärer Entgiftung (Grazzi et al. 2002). Die medikamentöse Prophylaxe beinhaltete unter anderem die intravenöse Gabe von Bioarginin, die intramuskuläre Indometacin- oder Diazepamgabe sowie die parenterale Gabe von Neuroleptika und Kortikosteroiden. Die Studienergebnisse sprechen dafür, dass eine Kombinationstherapie bezüglich der Langzeiteffekte in Teilbereichen (Kopfschmerztage, Verbrauch von Analgetika) erfolgreicher ist als eine pharmakologische Therapie allein. Die neueste und einzige placebokontrollierte Kombinationsstudie zur Migräneprophylaxe verglich an insgesamt 232 Migränepatienten mit mindestens 3 Migränetagen pro Monat die Wirkung des Betablockers Propranolol mit einem verhaltenstherapeutischen Programm (PMR, Triggeridentifizierung und -management, Stressmanagement, teilweise auch Temperaturfeedback) sowie mit einer Kombination beider Therapien (Holroyd et al. 2010). Gleichzeitig wurde die medikamentöse Akuttherapie bei allen teilnehmenden Patienten optimiert. Nur die Kombinationstherapie führte zu einer Verbesserung im Vergleich zu einer reinen Optimierung der Akuttherapie.

Empfehlungen

Behandlungsempfehlungen für die psychologische Therapie der Migräne:

  1. Relaxation, thermales, vaskuläres und muskuläres Biofeedback sowie kognitive Verhaltenstherapie eignen sich zur präventiven Behandlung der Migräne in vergleichbarem Maße.
  2. Die kognitive Verhaltenstherapie kann mit vorbeugender pharmakologischer Therapie kombiniert werden, um einen zusätzlichen Behandlungserfolg zu erzielen.
  3. Statt in einem professionellen Setting (z. B. Klinik) kann die kognitive Verhaltenstherapie mit ähnlich gutem Erfolg durch das Internet oder durch geschulte Betroffene vermittelt werden.

Verfahren ohne Wirksamkeitsnachweis

Auch und gerade zur nicht medikamentösen prophylaktischen Therapie der Migräne werden zahlreiche Verfahren angeboten und beworben, für die keine kontrollierten Studien vorliegen. Über 80 % aller Migränepatienten haben Erfahrungen mit komplementären oder alternativen Therapieverfahren. Hauptsächlich motiviert die Patienten der Wunsch, nichts unversucht zu lassen und selbst gegen ihre Erkrankung aktiv zu werden, sowie der Wunsch nach nebenwirkungsfreier/armer Therapie solche Verfahren einzusetzen (Gaul et al. 2009). Für viele Verfahren kann keine Aussage zur Wirksamkeit gemacht werden, da Studien, die eine solche Beurteilung zulassen, nicht vorliegen. Andere Verfahren sind nach derzeitiger Datenlage unwirksam. Zu einigen Methoden liegen offene Studien vor, der Wirksamkeitsnachweis in kontrollierten Studien steht (noch) aus. Eine Arbeit untersuchte in einer Cross-over-Studie den Einfluss diätetischer Maßnahmen auf die Migräne nach vorheriger Bestimmung individueller Nahrungsmittelallergene und konnte signifikante Effekte einer Eliminationsdiät zeigen (Alpay et al. 2010). Zunehmend beschäftigen sich wissenschaftliche Studienansätze mit der Physiotherapie. Die derzeitige Datenlage belegt die Wirksamkeit von manualtherapeutischen Verfahren in der Migränetherapie jedoch noch nicht (Posadzki u. Ernst 2011). Der Zusammenhang zwischen einer Myoarthopathie der Kaumuskulatur (Synonym kraniomandibuläre Dysfunktion) und der Migräne bzw. der Kopfschmerzfrequenz von Migränepatienten wurde mehrfach gezeigt. Der Nachweis, dass eine Behandlung mit Aufbissschiene in der Therapie der Migräne tatsächlich wirksam ist, steht jedoch aus (Goncalves et al. 2010).

Weitere Verfahren mit fehlendem Wirksamkeitsnachweis sind (unvollständige Auflistung):

  • alimentäre Diäten
  • Augen-Laser-Akupunktur
  • chiropraktische Therapie
  • Kolonhydrotherapie
  • Darmspülungen
  • Entfernung von Amalgamfüllungen
  • Frischzell-Therapie
  • Fußreflexmassage
  • Gebisskorrektur
  • Hypnose
  • hyperbare Sauerstofftherapie
  • Hysterektomie
  • lokale Injektionen in den Nacken oder die Kopfhaut
  • Magnetfeldbehandlung
  • Neuraltherapie
  • Ozontherapie
  • Psychoanalyse
  • Psychophonie
  • Sanierung vermeintlicher Pilzinfektionen des Darmes,
  • Tonsillektomie

Besonderheiten für Österreich

  • Triptane, auch Naratriptan, sind in Österreich rezeptpflichtig und nicht OTC.
  • In Österreich wurden nahezu sämtliche Arzneimittel mit Ergotamintartrat aus dem Handel genommen (Ausnahme Synkapton). Bei Dihydroergotamin gibt es 2,5- und 5-mg-Tabletten sowie ein DHE-Intranasalspray.
  • Valproinsäure ist in Österreich unter dem Handelsnahmen Convulex in oraler Form für die Migräneprophylaxe zugelassen.
  • Naproxen ist rezeptpflichtig.
  • Pestwurz und Mutterkraut sind nicht zugelassen bzw. nur über die internationale Apotheke beschaffbar.
  • Auch Pizotifen und Methysergid sind nicht im Handel.
  • Die Magnesium-Vitamin-B2-Kombination ist als Migränepräparat nicht erhältlich.
  • Topiramat ist für die Behandlung der chronischen Migräne noch nicht zugelassen.

Besonderheiten für die Schweiz

Während in der Vergangenheit die Krankenkassen in der Schweiz den Off-Label-Gebrauch verschiedenster prophylaktisch wirksamer Substanzen praktisch ausnahmslos unterstützten, werden zunehmend nur Substanzen rückerstattet, für die eine Indikation besteht.

Die Therapiekommission der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft (SKG) veröffentlicht periodisch überarbeitete Therapieempfehlungen auf ihrer Homepage www.headache.ch. Diese sind bis auf wenige Ausnahmen mit den Empfehlungen der DMKG/DGN vereinbar.

Redaktionskomitee

Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Neurologische Klinik und Westdeutsches Kopfschmerzzentrum (WKZ), Universitätsklinikum Essen
Prof. Dr. Stefan Evers, Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinikum Münster und Krankenhaus Lindenbrunn, Coppenbrügge
PD Dr. Stefanie Förderreuther, Neurologische Klinik, Ludwig-Maximilians-Universität München
Dr. Tobias Freilinger, Neurologische Klinik, Ludwig-Maximilians-Universität München
Dr. Günther Fritsche, Psychologische Schmerztherapie und WKZ, Neurologische Universitätsklinik Essen
Dr. Charly Gaul, Migräne- und Kopfschmerzklinik Königstein
Prof. Dr. Hartmut Göbel, Schmerzklinik Kiel
Prof. Dr. Gunther Haag, Michael-Balint-Klinik, Königsfeld
Dr. Axel Heinze, Schmerzklinik Kiel
Dr. Dagny Holle, Neurologische Klinik und Westdeutsches Kopfschmerzzentrum (WKZ), Universitätsklinikum Essen
Dr. Tim Jürgens, Klinik für Neurologie und Institut für Systemische Neurowissenschaften, Universitätsklinikum Eppendorf, Hamburg
Prof. Dr. Zaza Katsarava, Neurologische Klinik, Evangelisches Krankenhaus Unna
Prof. Dr. Peter Kropp, Institut für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie, Universität Rostock
Prof. Dr. Volker Limmroth, Neurologische Klinik, Krankenhaus Köln-Merheim
Dr. Volker Malzacher, Reutlingen (für den BDN)
Dr. Martin Marziniak, Abteilung für entzündliche Erkrankungen des Nervensystems und Neuro-Onkologie, Universitätsklinikum Münster
Prof. Dr. Arne May, Klinik für Neurologie und Institut für Systemische Neurowissenschaften, Universitätsklinikum Eppendorf, Hamburg
Dr. Uwe Meier, Neurologe, Grevenbroich (für den BDN)
PD Dr. Mark Obermann, Neurologische Klinik und Westdeutsches Kopfschmerzzentrum (WKZ), Universitätsklinikum Essen
PD Dr. Ruth Ruscheweyh, Neurologische Klinik, Ludwig-Maximilians-Universität München
Prof. Dr. Andreas Straube, Neurologische Klinik, Ludwig-Maximilians-Universität München

Für die Schweiz:

PD Dr. Peter Sandor, RehaClinic, Kantonsspital Baden AG, Baden
Dr. Andreas Gantenbein, Klinik für Neurologie, UniversitätsSpital Zürich

Für Österreich:

PD Dr. Christian Lampl, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz
Dr. Gregor Brössner, Universitätsklinik für Neurologie, Innsbruck

Federführend: Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Neurologische Klinik und Westdeutsches Kopfschmerzzentrum (WKZ), Universitätsklinikum Essen, Hufelandstraße 55, 45122 Essen, E-Mail: hans.diener@uni-duisburg-essen.de

Redaktion: C. Gaul und D. Holle

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S1

Es handelt sich um eine gemeinsame Leitlinie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG), der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), des Berufsverbandes der Neurologen (BDN), der Deutschen Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie und -Forschung (DGPSF), der Österreichischen Kopfschmerzgesellschaft (ÖKSG) und der Schweizer Kopfwehgesellschaft (SKG).

Finanzierung der Leitlinie: Diese Leitlinie entstand ohne Finanzierung durch Dritte

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Aus: Hans-Christoph Diener, Christian Weimar (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Herausgegeben von der Kommission „Leitlinien“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Thieme Verlag, Stuttgart, September 2012

 

Das Korkenzieherprinzip in der modernen Schlaganfalltherapie – wie eine alte mechanische Technik sich im Zeitalter der Lyse-Therapie erneut erfolgreich anwenden lässt

Wie der Korken einer Weinflasche kann in den Gefäßstraßen des Körpers ein Blutgerinsel einen gesamten Gefäßabschnitt verschließen. Nun gilt es im Wettlauf mit der Zeit diesen Verschluss erfolgreich zu beseitigen, um den Blutfluss wieder in Gang zu setzen.

Mit einem Draht ähnlichen Instrument wird in der Regel über die Leistenarterie ein Katheter eingeführt, um das Blutgerinsel zu entfernen. Am Ende des Drahtes befindet sich eine Spirale, welche wie ein Korkenzieher in das Material des Blutgerinsels hineingedreht wird. Durch vorsichtiges Zurückziehen kann der Thrombus so erfolgreich entfernt werden.

Einzelheizten zur Vorgehensweise sind in der folgenden Mitteilung dargestellt.

„Zitat“

 

Pressemitteilung 26.10.2012 – Hirnkatheter

Gemeinsame Presseinformation der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN)

Schlaganfalltherapie mit modernen Kathetern senkt Sterberate deutlich

Spezielle Hirnkatheter entfernen Blutgerinsel aus Hirnarterien mechanisch

 

Berlin, 26. Oktober 2012 – Blutgerinnsel, die durch die Verstopfung eines Hirngefäßes einen Schlaganfall auslösen, können mit Hilfe einer intravenösen Thrombolyse aufgelöst werden. Wenn die Gerinnsel allerdings sehr groß sind, ist diese Behandlung oft nicht erfolgreich. Hier kommen seit einigen Jahren Spezialkatheter zum Einsatz, mit deren Hilfe die Blutgerinnsel entfernt werden. Wie aktuelle Studien zeigen, hat eine neue Generation dieser Thrombektomiesysteme („Clot Retriever“) die Erfolgsrate dieses Eingriffs verbessert und die Sterberate halbiert. Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) rechnen damit, dass die Katheterbehandlung künftig häufiger zum Einsatz kommen wird. Presseinformation zum Download

Etwa neun von zehn Schlaganfällen werden von Blutgerinnseln verursacht, welche die Blutgefäße verstopfen und die Blutversorgung zu den entsprechenden Hirnarealen abbrechen. „Häufig handelt es sich um Blutgerinnsel, die nicht in den Hirnarterien selbst entstehen, sondern sich in der Hauptschlagader, den Halsgefäßen oder im Herz gebildet haben und dann in die Hirnarterie gespült werden“, erläutert DSG-Sprecher Professor Dr. med. Joachim Röther, Chefarzt der Neurologischen Abteilung an der Asklepios Klinik Altona in Hamburg. „Sind diese Gerinnsel groß, so reicht die herkömmliche gerinnselauflösende Therapie, die Thrombolyse, nicht aus. In diesem Fall kann der Blutpfropfen mit einem Spezialkatheter, der von der Leiste aus über die Halsschlagader vorgeschoben wird, geborgen und vorsichtig über die Leiste nach außen transportiert werden.“

Seit 2004 ist in den USA ein solcher Bergungskatheter, der „Merci Retriever“, zugelassen. Er wurde auch in Deutschland an einigen Kliniken eingesetzt. „Die Ergebnisse waren jedoch nicht befriedigend“, erläutert Professor Dr. med. Hans-Christoph Diener, DGN-Pressesprecher und Direktor der Klinik für Neurologie am Universitätsklinikum Essen. „Nur etwa ein Viertel der behandelten Patienten konnte ohne wesentliche Behinderungen nach Hause entlassen werden. Die anderen starben oder mussten später in Pflegeheime verlegt werden.“ Der „Merci Retriever“ habe sich deshalb niemals so recht durchsetzen können. Eine neue Generation von „Clot Retrievern“ verspricht jetzt wesentlich bessere Ergebnisse. Wie beim „Merci Retriever“ schiebt der behandelnde Arzt zunächst einen Führungsdraht über einen Katheter durch das Gerinnsel. Der Unterschied: Beim „Merci Retriever“ wickelte sich der Draht vor dem Gerinnsel zu einer Spirale auf. „Der Draht zog den Thrombus im Idealfall wie ein Korkenzieher zurück, allerdings gab es vereinzelt Blutungskomplikationen durch Gefäßwandverletzungen“, erklärt Professor Dr. med. Bernd Eckert, Leiter der Neuroradiologischen Abteilung der Asklepios Klinik Altona und Präsident des Berufsverbands der Deutschen Neuroradiologen. Bei den neuen „Clot Retrievern“ entfaltet sich dagegen direkt im Gerinnsel ein Maschendrahtröhrchen. Dieser Stent presst sich gegen die Gefäßwand und ergreift auf diese Weise das Gerinnsel in seiner ganzen Länge. Zusammen mit dem Stent zieht der Neuroradiologe den Blutklumpen zurück und saugt das Gerinnsel über den Katheter ab. „Die Blutgerinnsel lassen sich damit wesentlich leichter und komplikationsärmer als Ganzes entfernen als mit dem ‚Clot Retriever‘ der ersten Generation“, fasst Professor Eckert zusammen.

Zwei Hersteller haben einen solchen „Stent Retriever“ entwickelt und in klinischen Studien getestet. Beide lieferten sehr vielversprechende Ergebnisse. Der „Solitaire Retriever“ konnte bei Schlaganfallpatienten die Durchblutung mehr als doppelt so häufig wieder herstellen als der „Merci Retriever“ (83 versus 48 Prozent): Die Rate der Blutungskomplikationen war mit dem „Stent Retriever“ deutlich niedriger (2 versus 11 Prozent). Die Sterberate der Patienten halbierte sich auf diese Weise (17 versus 38 Prozent). Die Studie wurde aufgrund dieser positiven Ergebnisse vorzeitig beendet. Auch der „Trevo Pro Retriever“ war in einer Vergleichsstudie dem „Merci Retriever“ überlegen. Deutlich mehr Patienten verließen die Klinik ohne wesentliche Behinderungen (40 versus 22 Prozent).

Beide Katheter wurden mittlerweile in den USA und in Europa zugelassen. „Aufgrund der Effektivität und einer niedrigen Komplikationsrate sind sie eine echte Verbesserung“, sagt Professor Röther. Bevor die neuen Kathetersysteme allerdings flächendeckend eingesetzt werden, müssen Vergleichsstudien mit der herkömmlichen systemischen Thrombolyse zeigen, dass sie sicher und hinsichtlich ihrer Wirksamkeit effektiver sind. Drei randomisierte Studien dieser Art werden in Kürze beginnen. Bis dahin bleibt die Thrombolyse die Therapie der ersten Wahl beim Schlaganfall, und die Katheterlyse bleibt Patienten mit Blutgerinnseln in den großen Hirnarterien vorbehalten.

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Fachlicher Kontakt bei Rückfragen

Prof. Dr. med. Joachim Röther 2. Vorsitzender und Pressesprecher der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) Chefarzt der Neurologischen Abteilung Asklepios Klinik Altona Paul-Ehrlich-Str. 1 22763 Hamburg Tel.: 040 1818 81-1401, Fax: 040 181881-4906 E-Mail:j.roether@asklepios.comDiese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

Prof. Dr. med. Bernd Eckert Präsident des Berufsverbandes der Deutschen Neuroradiologen (BDNR) Ltd. Arzt Neuroradiologie Asklepios Klinik Altona Paul-Ehrlich-Str. 1 22763 Hamburg Tel.: 040 1818 81-1811, Fax: 040 181881-4917 E-Mail:b.eckert@asklepios.comDiese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener Pressesprecher, Vorsitzender der Kommission Öffentlichkeitsarbeit der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) Direktor der Klinik für Neurologie Universitätsklinikum Essen Hufelandstrasse 55 45122 Essen Tel.: 0201 723-2460, Fax: 0201 723-5901 E-Mail:hans.diener@uk-essen.deDiese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

Pressestelle der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft Tel.: 0711 8931-380 Fax: 0711 8931-167 E-Mail: arnold@medizinkommunikation.orgDiese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.Pressestelle der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e. V. Tel.: 089 461486-22 Fax: 089 461486-25 E-Mail:presse@dgn.orgDiese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (DGN) sieht sich als neurologische Fachgesellschaft in der gesellschaftlichen Verantwortung, mit ihren rund 7300 Mitgliedern die neurologische Krankenversorgung in Deutschland zu verbessern. Dafür fördert die DGN Wissenschaft und Forschung sowie Lehre, Fort- und Weiterbildung in der Neurologie. Sie beteiligt sich an der gesundheitspolitischen Diskussion. Die DGN wurde im Jahr 1907 in Dresden gegründet. Sitz der Geschäftsstelle ist die Bundeshauptstadt Berlin. www.dgn.org

1. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Wolfgang Oertel 2. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Heinz Reichmann 3. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Martin Grond Geschäftsführer: Dr. rer. nat. Thomas Thiekötter Geschäftsstelle Reinhardtstr. 27 C, 10117 Berlin, Tel: +49 (0)30-531437930, E-Mail:info@dgn.orgDiese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

Ansprechpartner für die Medien Frank A. Miltner, Tel: +49 (0)89-461486-22, E-Mail:presse@dgn.orgDiese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

Pressesprecher der DGN: Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen

Der Horrortrip im Schlaf

Anhaltende Gewaltträume im Schlaf können ein Hinweis für das Vorliegen einer schwerwiegenden neurologischen Erkrankung des Nervensystems sein.

Traumschlafverhaltensstörungen bis hin zur Verletzung des Bettpartners sind Anzeichen einer ernsthaften REM-Schlaf-Verhaltensstörung.

nteressante Hinweise hierzu finden sich in der folgenden Mitteilung.

„Zitat“

 

Pressemitteilung 27.09.2012 – Schlafverhaltensstörung

Traum-(REM)-Schlafverhaltensstörung: Gewaltträume als Vorboten der Parkinson-Krankheit

 

27. September 2012 – Wer nachts im Schlaf spricht oder schreit, um sich schlägt, Tritte verteilt und bisweilen seinen Bettpartner verletzt, ist nicht von Natur aus aggressiv: Vielmehr liegt eine Traum-Schlaf-Verhaltensstörung vor, die ein Frühzeichen für ernste neurodegenerative Erkrankungen sein könnte. „60 bis 70 Prozent der Patienten, die an dieser „REM-Schlaf-Verhaltensstörung“ leiden, entwickeln nach 10 bis 30 Jahren Morbus Parkinson oder die seltenere neurodegenerative Erkrankung Multisystematrophie (MSA)“, sagte Professor Wolfgang Oertel, Direktor der Klinik für Neurologie an der Philipps Universität Marburg, heute auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Hamburg. Diese Traum-Schlafverhaltensstörung wird RBD genannt, oder lang: Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder. Ärzte und Forscher untersuchen dieses Phänomen immer intensiver: erstens, um eine Therapie für die Betroffenen zu finden. Und zweitens, weil die Wissenschaft derzeit nach geeigneten Frühzeichen für neurodegenerative Erkrankungen wie der Parkinson- und der Alzheimer-Krankheit sucht. Pressemitteilung zum Download

Gesellschaftliche Bedeutung und ethische Komponente Die Idee dieser Forschung: Wird die Erkrankungsanlage erkannt bevor sich die Krankheit vollständig ausprägt, steigt die Chance, dass eine Behandlung den Krankheitsverlauf verzögert oder vielleicht sogar stoppt. „Wir entwickeln derzeit neue Methoden für krankheitsmodifizierende bzw. Neuroprotektions-Studien“, erläuterte Oertel. „Mit der zunehmenden Zahl an älteren Menschen und damit der Zahl der Patienten ist diese Forschung nicht nur von therapeutischer, sondern auch von herausragender gesundheitspolitischer und gesundheits-ökonomischer Bedeutung“, so der 1. Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Neurologie.

In Deutschland existiert bereits eine RBD-Studiengruppe, die in Marburg gegründet und von dort aus koordiniert wird. Die Gründung einer internationalen RBD-Studiengruppe erfolgte ebenfalls in der Universitätsstadt an der Lahn. Die Studiengruppe sucht noch Patienten, die an diesen Untersuchungen teilnehmen – auch wenn im Fall der Fälle heute noch keine heilenden oder zufriedenstellenden Therapien zur Verfügung stehen. So hat diese Forschung auch eine ethische Komponente: Nicht jeder erträgt es zu wissen, dass er mit hoher Wahrscheinlichkeit eines Tages an der Parkinson-Krankheit leiden wird.

RBD ist eine Männerkrankheit Die REM-Schlafverhaltensstörung wurde 1986 erstmals beschrieben und beginnt meist jenseits des 50. Lebensjahres. Männer (87,5 Prozent) sind wesentlich häufiger betroffen als Frauen. Eine von 200.000 Personen erkrankt daran. Sie tritt im REM-Schlaf und darum vor allem in der zweiten Nachthälfte auf. Bei der RBD ist die Muskelerschlaffung im Schlaf aufgehoben, gleichzeitig kommt es zu aggressiven, oft gewalttätigen Trauminhalten. Die Patienten erleben diese Träume regelrecht und führen zielgerichtete, typischerweise schlagende und tretende Bewegungen aus. Häufig kommt es während der Schlafstörung zu Selbst- oder Fremdverletzungen. Die Patienten haben zwar in der Regel kein Bewusstsein für ihre Bewegungen, berichten aber beispielsweise davon, dass sie geträumt haben, dass sie angegriffen wurden und sich zur Wehr setzen mussten. Oft attackieren sie aus dem Schlaf heraus den Bettpartner oder verletzen sich selbst durch einen Sturz aus dem Bett oder schlagen gegen die Bettkante.

Diagnose und Therapie Tpische Anzeichen sind die Bewegungen in der zweiten Nachthälfte und das potenziell selbst- oder fremdgefährdende Verhalten. Auch Medikamente wie trizyklische Antidepressiva können Auslöser sein. Bei Verdacht auf RBD liefert den Beweis die Video-Polysomnografie, eine kaum belastende Ableitung von Gehirnaktivität und Muskelaktivität im Schlaf, die mittlerweile zur Standardausstattung jedes Schlaflabors gehört. Zur Behandlung werden das Benzodiazepin Clonazepam oder Melatonin eingesetzt, wobei für beide Substanzen noch große Therapiestudien fehlen.

„Wird die Diagnose RBD gestellt, sollten eventuelle Anzeichen von neurodegenerativen Erkrankungen unbedingt abgeklärt werden“, empfiehlt Professor Oertel. Patienten sollten darüber hinaus über die typischen Warnzeichen und Symptome von Parkinson, MSA, Demenz und verwandte Krankheiten hinreichend informiert werden.

Morbus Parkinson ist nach Morbus Alzheimer die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. In Deutschland sind schätzungsweise rund 250.000 Menschen betroffen. Mit einer steigenden Zahl an Patienten ist zu rechnen: Die Bevölkerung wird insgesamt älter und auch die Patienten leben dank besserer Therapie länger. Die Zahl der Neuerkrankungen wird durch geburtenstarke Jahrgänge in naher Zukunft zunehmen.

Der Begriff Multisystematrophie (MSA) bezeichnet eine rasch fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, bei der mehrere Systeme im Gehirn betroffen sind. Es ist eine Kombination von Symptomen und Krankheitszeichen wie sie bei Morbus Parkinson und bei Störungen des vegetativen Nervensystems und des Kleinhirns auftreten. Die Prävalenz beträgt etwa 4,4 pro 100.000 Einwohner. MSA tritt in der Regel zwischen dem vierzigsten und sechzigsten Lebensjahr auf, der Erkrankungsgipfel liegt bei 57 Jahren. Die Erkrankung ist rasch fortschreitend und führt innerhalb von 3 bis 5 Jahren zum Verlust der Gehfähigkeit und im Mittel nach 8 bis 10 Jahren zum Tod. Insbesondere für diese sehr seltene, aber schwerwiegende neurologische Erkrankung ruht die Hoffnung auf einer mildernden Therapie in der sehr frühen Diagnose. Damit erhält die Früher-kennung der RBD eine besondere Bedeutung, um neue Therapieverfahren gegen die MSA entwickeln zu können.

Fachlicher Kontakt bei Rückfragen Prof. Dr. med. Wolfgang H. Oertel Direktor der Klinik für Neurologie Philipps Universität Marburg und Universitätsklinikum Marburg Baldingerstraße, 35043 Marburg Tel.: +49 (0)6421-586-6279, Fax: +49 (0)6421- 586-8955 E-Mail: oertelw@med.uni-marburg.de Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

Pressestelle der Deutschen Gesellschaft für Neurologie c/o albertZWEI media GmbH, Englmannstraße 2, 81673 München Tel.: +49 (0)89-461486-22, Fax: +49 (0)89-461486-25 E-Mail: presse@dgn.org Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann. Pressesprecher: Prof. Dr. Hans-Christoph Diener

Der Neurologenkongress Grenzen erkunden – neue Wege gehen: Unter diesem Motto treffen sich vom 26. bis 29. September 2012 rund 5000 Spezialisten für Erkrankungen des Gehirns und der Nerven im CCH – Congress Center Hamburg zum 85. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie – die größte Neurologenkonferenz in Europa. Weitere Informationen zum Kongress und zum aktuellen Programm: www.dgnkongress.org

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (DGN) sieht sich als neurologische Fachgesellschaft in der gesellschaftlichen Verantwortung, mit ihren rund 7000 Mitgliedern die neurologische Krankenversorgung in Deutschland zu verbessern. Dafür fördert die DGN Wissenschaft und Forschung sowie Lehre, Fort- und Weiterbildung in der Neurologie. Sie beteiligt sich an der gesundheitspolitischen Diskussion. Die DGN wurde im Jahr 1907 in Dresden gegründet. Sitz der Geschäftsstelle ist die Bundeshauptstadt Berlin. www.dgn.org

1. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Wolfgang Oertel 2. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Heinz Reichmann 3. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Martin Grond Geschäftsführer: Dr. rer. nat. Thomas Thiekötter Geschäftsstelle Reinhardtstr. 27 C, 10117 Berlin, Tel: +49 (0)30-531437930, E-Mail: info@dgn.org Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

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Pressesprecher der DGN: Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen

Neurologie im Aufwind – innerhalb der nächsten Jahrzehnte ist mit einem gewaltigen Anstieg von neurologischen Erkrankungen zu rechnen

Schlaganfälle, Morbus Alzheimer, Morbus Parkinson, Multiple Sklerose und Kopfschmerzen zählen mit  zu den teuersten Krankheiten im Gesundheitssystem und machen allein ein Drittel der gesamten Gesundheitskosten in Europa aus.

Die Vorsorge zur Vermeidung von neurologischen Erkrankungen wird somit zu einer bedeutsamen Aufgabe in der Zukunft.

Es ist allein damit zu rechnen, dass sich in den nächsten 50 Jahren die Zahl der Schlaganfallereignisse in Deutschland auf bis zu eine halbe Million Menschen vergrößern wird.

Schon heute befördert jeder dritte Notarztwagen einen neurologischen Patienten.

Zu diesem Thema, nachfolgend die Pressemitteilung der DGN von Prof. Dr. W. H. Oertel

„Zitat“

Pressemitteilung 29.09.2012 – Forschung

Neurologen fordern fünf Milliarden jährlich für die Erforschung von Gehirnkrankheiten

29. September 2012 – Um den dramatischen Anstieg von neurologischen Erkrankungen wie Schlaganfall, Alzheimer-Demenz oder Parkinson-Krankheit zu bewältigen, fordern deutsche Neurologen eine deutliche Aufstockung der öffentlichen Forschungsetats. „Die Krankheiten des Gehirns sind die teuersten und machen ein Drittel der gesamten Gesundheitskosten in Europa aus“, sagte Prof. Dr. Wolfgang H. Oertel in Hamburg auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Entscheidend seien jetzt Investitionen vor allem in die Prävention von Gehirnkrankheiten: Nur, wenn zusätzlich zum bisherigen Förderungsumfang zwei bis drei Prozent dieser Kosten in die Erforschung der Früherkennung und vorbeugenden Therapien fließen, kann das Gesundheitssystem in zehn oder zwanzig Jahren deutlich entlastet werden. Die Industrie investiere auf diesem Gebiet zu wenig in neue Medikamente, da zu lange Entwicklungszeiten anfallen. Die Prävention von Gehirnkrankheiten sei eine Aufgabe der gesamten Gesellschaft. Heute ging der Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie unter dem Motto „Grenzen erkunden – neue Wege gehen“ in Hamburg zu Ende. Mit mehr als 5300 Experten für Gehirn und Nerven war der Besucherandrang noch nie so groß. Pressemitteilung zum Download

Neurologen sind kompetente Geriater Zwei Drittel der Diagnosen bei Senioren sind neurologisch. 17 der 80 teuersten Krankheiten fallen in das Aufgabengebiet des Neurologen. Bereits heute ereilt jedes Jahr weit mehr als 250.000 Menschen in Deutschland ein Schlaganfall. Jeder dritte Notarztwagen befördert einen neurologischen Patienten. Durch den demografischen Wandel werden im Jahr 2050 etwa doppelt so viele Patienten einen Hirnschlag erleiden. Die Anzahl der älteren Menschen mit Demenz wird sich ebenfalls verdoppeln. „Die Geriatrie, und damit vor allem die Neurologie, nimmt innerhalb der gesamten Medizin aufgrund dieser Entwicklung noch deutlich weiter an Bedeutung zu“, sagt Professor Oertel. „Die Neurologie ist die Schlüsselmedizin der Zukunft.“

Pressestelle der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e.V. c/o albertZWEI media GmbH Englmannstr. 2, 81673 München Tel.: +49 (0)89-46148622, Fax: +49 (0)89-46148625 E-Mail:presse@dgn.orgDiese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (DGN) sieht sich als neurologische Fachgesellschaft in der gesellschaftlichen Verantwortung, mit ihren rund 7000 Mitgliedern die neurologische Krankenversorgung in Deutschland zu verbessern. Dafür fördert die DGN Wissenschaft und Forschung sowie Lehre, Fort- und Weiterbildung in der Neurologie. Sie beteiligt sich an der gesundheitspolitischen Diskussion. Die DGN wurde im Jahr 1907 in Dresden gegründet. Sitz der Geschäftsstelle ist die Bundeshauptstadt Berlin. www.dgn.org

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Pressesprecher der DGN: Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen

 

 

Die Bedeutung der Sonne für die Multiple Sklerose

Zu viel Sonnenschein in direkter Exposition kann für einen MS-Patienten die Auslösung eines MS-Schubes bedeuten. Zu wenig Sonne hingegen vermindert die Vitamin D Synthese und führt ebenfalls zu einer Immunsituation, welche den Ausbruch der Multiplen Sklerose begünstigen kann.

In den Regionen nördlich des Äquators ist die Sonnenexposition deutlich geringer als in den sonnenreichen südlich gelegenen Gebieten.

Die Reiselust der Menschen in wärmere Regionen führt daher nicht selten bei hohem UV-Index zu einer ungünstigen übermäßigen Strahlenexposition. Das Leben im Norden wiederum lässt insbesondere in den Wintermonaten die körpereigene Vitamin D-Synthese zusammenbrechen.

Das richtige Maß an Vitamin D könnte hier hilfreich sein.

Insbesondere bei autoimmunologischen oder chronisch entzündlichen Erkrankungen ist die regelmäßige Einnahme von Vitamin D Präparaten sinnvoll.

Durch die Einnahme der rezeptpflichtigen Präparate nach Vorschrift  könnte ein positiver Krankheitsgewinn bei der Multiplen Sklerose erreicht werden.

Einzelheiten hierzu im folgenden Artikel.

„Zitat“

 

 

Prophylaxe gegen Krebs und chronische Krankheiten?

Von Marion Hofmann-Aßmus / Kann man mit ausreichender Vitamin-D-Versorgung chronischen Krankheiten wie Krebs, Morbus Parkinson oder Multipler Sklerose vorbeugen? Dies wird unter Experten derzeit lebhaft diskutiert – vor dem Hintergrund, dass in der Bevölkerung ein eklatanter Vitamin-D-Mangel herrscht.

Der Körper produziert Vitamin D mithilfe von Sonnenstrahlen. Daher ist der Begriff »Vitamin« streng genommen falsch. Denn definitionsgemäß kann der Körper Vitamine nicht selbst herstellen, sondern muss sie mit der Nahrung aufnehmen. Die von der Niere gebildete und ins Blut abgegebene aktive Form von Vitamin D ist das 1,25-Dihydroxy-Colecalciferol, auch Calci­triol oder 1,25[OH]2D3 genannt (Kasten 1). Es entspricht seiner Wirkung nach eher einem Hormon: So stimuliert Calcitriol die Aufnahme von Calcium in den Dünndarm und reguliert den Calciumstoffwechsel im Knochen. Zudem ist es über die Kontrolle des Renin-Angiotensin-Systems an der Regulation des Blutdrucks beteiligt.

Interessanterweise hat man in letzter Zeit jedoch herausgefunden, dass nicht nur die Niere in der Lage ist, den metabolisch aktiven Metaboliten herzustellen, sondern auch fast alle anderen Organe. »Dieser in den übrigen Organen gebilde­te aktive Metabolit hat nichts mit dem Knochen- oder Calciumstoffwechsel zu tun und wird auch nicht ins Blut abgegeben, sondern reguliert lokal gewebespezifische Zellfunktionen«, erklärte Professor Dr. Jörg Reichrath aus Homburg auf dem Deutschen Krebskongress in Berlin 2010.

Bis zu 200 Gene soll 1,25[OH]2D3 etwa in Darm-, Prostata-, Nerven- oder Brustdrüsenzellen beein­flussen können. Dies macht das Hormon neuer­dings so spannend. Denn diese Gene kontrollie­ren beispielsweise die bei der Tumorentstehung so wichtige Proliferation und Apoptose (program­mierter Zelltod) sowie die Differenzierung der Zellen. Die neu gewonnene Erkenntnis, dass viele Organe den aktiven Metaboliten selbst herstellen und dieser an Ort und Stelle wirkt, stellt die Basis für das Verständnis der möglicherweise vielfältigen Auswirkungen eines Vitamin-D-Mangels dar.

Vitamin-D-Synthese im Körper

Die Haut spielt bei der Herstellung von Vitamin D eine wichtige Rolle: Mithilfe von UVB wird in den Keratinozyten aus 7-Dehydrocholesterol (Provitamin D3), das die Leber aus Cholesterol bildet, das Prävitamin D3 und anschließend das Colecalciferol (D3) gebildet. Letzteres verwandeln die Leberzellen dann in die Speicherform Calcifediol (25[OH]D3). Die Niere stellt die biologisch aktive Form Calcitriol (1,25-Dihydroxy-Colecalciferol oder 1,25[OH]2D3) her und gibt sie ins Blut ab. Calcitriol reguliert unter anderem den Knochen- und Calciumstoffwechsel. Zudem weiß man heute, dass 1,25[OH]2D3 nicht nur in der Niere, sondern in fast allen Organen gebildet wird und dort gewebespezifische Zellfunktionen ausübt. Im Unterschied zum tierischen oder menschlichen Vitamin D3 bezeichnet man das pflanzliche Pendant als Vitamin D2.

Diskutiert wird ein Zusammenhang mit:

Krebserkrankungen, zum Beispiel Kolon- und Mammakarzinom,
Rachitis und Osteomalazie,
kardiovaskuläre Erkrankungen, zum Beispiel arterielle Hypertonie,
Autoimmunkrankheiten, zum Beispiel Diabetes mellitus Typ 1, Morbus Crohn oder Multiple Sklerose,
Infektionserkrankungen wie Tuberkulose,
psychiatrische Erkrankungen wie Schizophrenie oder endogene Depressionen.

Aussagekräftige Studien fehlen

Ob man mit Vitamin D einem Tumor vorbeugen kann, ist nicht abschließend geklärt. Einige epidemiologische Studien sowie tierexperimentelle und molekular­biologische Untersuchungen stützen die Hypothese, wonach das D3-Hormon anti­kanzerogenes Potenzial hat.

Das Problem ist aber, dass aussagekräftige, randomisierte placebokontrollierte Studien bislang fehlen«, bemängelte Reichrath. Die vorhandenen Studien seien zu kurz und die Probanden hätten Vitamin D in zu niedriger Dosis bekommen. »Nötig wäre eine Gabe von mindestens 1000 I. E. täglich über mindestens fünf bis zehn Jahre«, so der Dermatologe. Hinzu komme mangelndes Studiendesign, etwa bei der viel diskutierten Lappe-Studie (1).

In dieser randomisierten placebokon­trollierten Studie erhielten postmenopausale Frauen zwar relativ hohe Dosen Vitamin D (1100 I. E. täglich), zugleich jedoch Calcium. »Es zeigte sich eine signifikante Reduktion des Krebsrisikos unter Vitamin D plus Calcium gegenüber Placebo und verglichen mit einer alleinigen Calciumgabe. Die Studie deutet also auf einen positiven Effekt von Vitamin D hin. Sie ist aber nicht aussagekräftig, da es keine Gruppe gab, die ausschließlich Vitamin D erhielt«, erklärte Reichrath.

Weniger Sonne, mehr Krebs

Die wichtigsten Hinweise auf eine antikanzerogene Wirkung liefern bislang epidemiologische Studien. So ermittelte eine Untersuchung ein um 50 Prozent niedri­geres Risiko für Kolonkarzinom bei Menschen mit einem 1,25[OH]2D3-Spiegel über 33 ng/ml, im Vergleich zu unter 12 ng/ml (2). Gleichzeitig weisen weitere Autoren darauf hin, dass die Einnahme von Vitamin D das Krebsrisiko erheblich verringern könne. So soll nach einer Metaanalyse die tägliche Einnahme von 1000 I. E. Vitamin D das Risiko für Brust- und kolorektales Karzinom etwa halbieren (3).

Auch der schon länger bekannte Zusammenhang mit der Region oder der Intensität der UV-B-Strahlen bestätigte sich. Laut einer Studie von Grant ist die UV-B-Stahlung invers korreliert mit der Krebsmortalität. Demnach starben zwischen 1970 und 1994 aufgrund unzureichender UV-B-Exposition in den USA jährlich 21 700 weiße und 1400 farbige Einwohner vorzeitig an Krebs (4).

Die erhöhte Mortalitätsrate durch zu geringe UV-B-Strahlung geht nicht allein auf das Kolonkarzinom zurück. Eine Vielzahl weiterer Tumoren scheint mit dem Mangel an Sonnenlicht und dem daraus resultierenden Vitamin-D-Status assoziiert, etwa Brust-, Eierstock-, Prostata-, Nieren-, Lungen-, Pankreas-, Blasen- oder Magenkarzinom.

Doch soll nicht unerwähnt bleiben, dass einige epide­miologische Studien auch eine negative Wirkung beziehungsweise keinerlei Effekte von Vitamin D ermittelten. So stellten Forscher des amerikani­schen National Cancer Instituts bei umfangrei­chen Studien (mehr als 12 000 Blutproben) fest, dass ein höherer Serumspiegel keine protektive Wirkung auf die Entwicklung seltener Tumoren hat. Dazu zählten die Forscher beispielsweise das Non-Hodgkin-Lymphom, Ösophagus-, Magen-, Nieren-, Ovarial-, Pankreas- oder Endome­triumkarzinom (5).

Tierexperimente zeigen eindrucksvoll, dass der Vitamin-D-Stoffwechsel eine große Bedeutung für die Tumorentstehung hat«, sagte Reichrath. So würden Versuche mit Hamstern belegen, dass sowohl die Häufigkeit als auch die Größe von Karzinomen, die man durch Karzinogene induziert hat, durch den Vitamin-D-Status modifizierbar sind. »Das heißt, Vitamin-D-defiziente Tiere entwickeln schneller und auch größere Tumore als Tiere, die ausreichend mit Vitamin D versorgt sind«, berichtete Reichrath beim Krebskongress.

Dilemma um die Sonne

Der Schutz vor Sonnenlicht galt lange Zeit auch als Schutz vor Krebs – zumindest vor Hautkrebs. Hier tritt ein Dilemma zutage, das Dr. Rüdiger Greinert, Leiter der Abteilung Molekulare Zellbiologie am Dermatologischen Zentrum Buxtehude beim Deutschen Krebskongress in Berlin auf den Punkt brachte: »Es gibt keine Vitamin-D-Synthese ohne DNA-Schädigung in der Haut, denn die UV-Spektren, die zu Sonnenbrand, Bräunung, Hautkrebs oder aber der Vorstufe des Vitamin D führen, überlappen nahezu.« Die Grafik zeigt die relative Wirksamkeit der UV-Spektren bezüglich Hautschäden und Vitamin-D-Synthese.

Doch sollte man bezüglich der Dauer der Sonnenbestrahlung hellen Hautkrebs und malignes Melanom differenziert betrachten. Für die Entstehung des hellen Hautkrebses macht man die lebenslange Akkumula­tion von UV-Strahlen verantwortlich.

Nicht so eindeutig ist die Datenlage beim malignen Melanom: Strittig ist etwa, ob kurze intensive Sonnenbäder, zum Beispiel im Urlaub, eher protektiv oder eher risikosteigernd wirken. Auch assoziieren einige Untersuchungen die stärkere (längere) Sonneneinstrahlung in der Nähe des Äquators und an Küsten mit einem höheren Risiko für malignes Melanom. Dagegen scheint eine dauerhafte, weniger intensive Sonnenbestrahlung in gemäßigteren Breiten eher schützend zu wirken, etwa bei beruflich exponierten Personen. Weitgehend einig ist man sich darin, dass Sonnenbrände (insbesondere in der Kindheit) das Risiko für ein malignes Melanom deutlich erhöhen.

Als optimaler Zeitpunkt, um Vitamin D zu synthetisieren, gilt die Mittagszeit, also genau der Zeitpunkt, an dem das Risiko für eine Hautschädigung am höchsten ist. Reichrath empfiehlt daher »einen regelmäßigen, aber maßvollen Aufenthalt im Sonnenlicht.

Bei einer Beratung sollte das Apothekenteam erwähnen, dass die individuell verträgliche Strahlendosis vom Hauttyp und der Sonnenintensität abhängt. Für den in Mitteleuropa vorherrschenden hellen Hauttyp reichen laut Weltgesundheitsorganisation während der Sommermonate bereits dreimal wöchentlich 5 bis 15 Minuten Sonnenstrahlung auf Gesicht, Hände und Arme aus, um ausreichend Vitamin D zu bilden.

Wichtig ist, die Haut langsam an die Sonne zu gewöhnen und Hautrötungen unbedingt zu vermeiden. Der Sonnenschutz sollte erst auftragen werden, wenn die individuell verträgliche Sonnendosis erreicht ist. Wissenswert ist zudem, dass viel UV-B nicht automatisch in viel Vitamin D(-Vorstufen) resultiert. Im Gegenteil. Zu viel UV-B-Bestrahlung induziert den Abbau der Vorstufen, während die DNA-Schädigung und weitere negative Effekte wie Hautrötungen weiter ansteigen. Gleiches gilt für eine künstliche Bestrahlung in Sonnenstudios.

Schutz vor Parkinson und Demenz?

Zwei kürzlich veröffentlichte Beobachtungsstudien stellen einen Zusammenhang zwischen niedrigen Vitamin-D-Spiegeln und Morbus Parkinson sowie einer geringeren kognitiven Performance (Leistungsfähigkeit) im Alter her.

Forscher in Finnland untersuchten im »Mini-Finland Health Survey« Blutproben von mehr als 3100 Personen. Während der 29-jährigen Nach­beobachtungszeit erkrankten im Quartil mit den höchsten Vitamin-D-Serumkonzentrationen 67 Prozent weniger Menschen an Parkinson als im Quartil mit den niedrigsten Werten (6). Auch wenn man daraus nicht folgern kann, dass eine Vita­min-D-Substitution die Krankheit verhindern oder bessern könnte, startete die US-amerikani­sche Emory Universität bereits eine klinische Pilotstudie, in der Parkinson-Patienten mit Vitamin D behandelt werden.

In der InCHIANTI-Studie, einer prospektiven Beobachtungsstudie, erfasste man die Vitamin-D-Spiegel von über 800 älteren Personen (über 65 Jahre) in Italien und testete sie gleichzeitig auf eine Demenzerkrankung. Dabei zeigte sich, dass Teilnehmer mit einer Vitamin-D-Insuffizienz (unter 25 nmol/l) im Standardtest (MMSE, Mini-Mental State Examination) häufig schlechter abschnitten. Auch bei der Prüfung auf mentale Schnelligkeit (Trail Making Test B) waren sie langsamer. Ihre mentale Flexibilität hingegen ließ keine Assoziation erkennen (7). Den Einfluss auf die kognitiven Leistungen führt man derzeit auf die antioxidativen Effekte des D-Hormons zurück.

Bei Alzheimer-Patienten beobachtete man ebenfalls eine Assoziation von niedriger Vitamin-D-Konzentration und schlechterem Abschneiden im MMSE. Insgesamt wiesen Patienten mit einer Alzheimer-Demenz einen geringeren Vitamin-D-Spiegel auf, verglichen mit Kontrollpersonen ohne Demenz.

Weniger MS in Äquatornähe

Die Multiple Sklerose (MS) ist eine neurodegenerative T-Lymphozyten-vermittelte Autoimmunerkrankung. Ihre Ursache ist noch nicht eindeutig geklärt; man vermutet aber, dass Umwelteinflüsse eine Rolle spielen. Für einen Einfluss des Sonnenlichts spricht etwa die Epidemiologie: Die Krankheit ist umso häufiger, je weiter der Wohnort vom Äquator entfernt liegt.

Eine ganze Reihe epidemiologischer Studien bestätigen eine Verbindung zwischen MS und Vitamin D. Beispielsweise zeigt eine aktuelle Fall-Kontroll-Studie aus den USA, dass Personen mit einer hohen D-Konzentration im Blut ein geringeres Risiko aufwiesen, MS zu entwickeln. Dieser Zusammenhang galt jedoch nur für Teilnehmer mit weißer Hautfarbe, für die Gruppe mit den höchsten Werten (1,25[OH]2D3 über 99,1 nmol/l) und insbesondere für unter 20-Jährige (8). Weitere Studien deuten darauf hin, dass niedrige Vitamin-D-Spiegel bei MS-Patienten mit schwererem Krankheitsgeschehen und häufigeren Schüben einhergehen.

Ob eine Supplementation das Krankheitsgeschehen positiv beeinflussen könnte, ist noch unklar. Überhaupt wird die Frage, ob eine Vitamin-D-Gabe bei Autoimmunkrankheiten generell sinnvoll oder auf Dauer sogar schädlich ist, kontrovers diskutiert.

Auch Rheumatiker weisen häufig einen Vitamin-D-Mangel auf. Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis scheint die Krankheitsaktivität zudem mit der Unterversorgung zu korrelieren. Auch hat man heraus­gefunden, dass bei diesen Patienten die »gewöhnliche« Vitamin-D-Supplementation von täglich 800 bis 1000 I. E. nicht ausreicht, um den Spiegel zu normalisieren. Unklar ist, ob höhere Dosierungen effektiver wären.

Nur günstig fürs Immunsystem?

Dem Colecalciferol schreiben viele Experten immunmodulatorische Eigenschaften zu, etwa die Stimulierung verschiedener antimikrobieller Funktionen in Makrophagen oder die Beeinflussung der Zytokinexpression von Monozyten und aktivierten T-Lymphozyten.

Eine aktuelle Untersuchung kommt zu dem Schluss, dass der Einfluss von Vitamin D noch grundlegender ist als bislang angenommen (9). Denn nur, wenn eine naive (nicht aktivierte) T-Zelle nach Kontakt mit einem Erreger verfügbares Vitamin D registriert, könne sie ihre Aktivierungskaskade starten, in deren Verlauf sich die nun aktivierte T-Zelle massenhaft vervielfältigt und Bakterien oder Viren gezielt angreift. Diese neue Erkenntnis könnte nach Meinung der Autoren bei der Behandlung von Infektionen oder der Unterdrückung von Autoimmunreaktionen künftig eine Rolle spielen.

Dass ein hoher Vitamin-D-Spiegel bei Autoimmunerkrankungen hilfreich sei, steht im Widerspruch zu der von einigen Experten vertretenen »alternativen Hypothese«. Diese geht davon aus, dass Colecalciferol aufgrund seiner Steroid-ähnlichen Struktur Immunprozesse eher inaktiviert als aktiviert. Dadurch würden zwar einerseits Entzündungsreaktionen gehemmt, andererseits aber die Immunantwort langfristig unterdrückt. Somit könne der Körper chronisch persistierende Infektionen schlechter bekämpfen. Diese werden jedoch als mögliche Ursache bei der Entstehung von Autoimmunkrankheiten diskutiert. Die niedrigen Vitamin-D-Spiegel vieler Patienten wären dann ein Schutz des Körpers gegen chronische Infektionen. Vertreter dieser Hypothese raten daher von einer unkritischen Substitution bei Patienten mit Autoimmunkrankheiten ab.

Mangelland Deutschland

Angesichts der vielfältigen Krankheiten, mit denen der Vitamin-D-Status derzeit assoziiert wird, macht das weit verbreitete Defizit vielen Fachleuten große Sorgen. Schätzungsweise mehr als eine Milliarde Menschen leiden weltweit an einer Vitamin-D-Defizienz oder -Insuffizienz. »Der Mangel an Vitamin D stellt ein gravierendes Gesundheitsproblem auch für unsere Gesellschaft dar«, betonte Reichrath.

Über den optimalen D-Serumspiegel besteht bislang kein Konsens. Derzeit bezeichnet man Werte unter 20 ng/ml als Defizienz und zwischen 20 und 30 ng/ml als Insuffizienz. Erst Konzentrationen ab 30 ng/ml gelten als ausreichend (Suffizienz). Vielen Experten erscheinen diese Normwerte jedoch viel zu niedrig, sie fordern höhere Grenzwerte. In Deutschland weisen laut einer Studie 57 Prozent der Männer und 58 Prozent der Frauen zwischen 18 und 79 Jahren eine Vitamin-D-Defizienz auf (10). Auch die Nationale Verzehrsstudie II, die im Auftrag des Bundesministeriums für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz das Ernährungsverhalten von 20 000 Deutschen untersuchte, kommt zu dem Schluss, dass die Versorgung mit Vitamin D unzureichend ist. Bei Männern und Frauen aller Altersgruppen liegt der Median der Zufuhr deutlich unter der empfohlenen Aufnahmemenge (Grafik). Diese beträgt laut DGE 5 μg/Tag und ab 65 Jahren 10 μg/Tag (zur Prävention der Osteoporose). Zur Umrechnung: 25 µg entsprechen 1000 I. E., 1 µg dann 40 I. E.

Jedoch erreichen 82 Prozent der Männer und 91 Prozent der Frauen die empfohlene tägliche Zufuhr nicht. Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen liegt der Anteil sogar noch höher, mit mehr als 86 Prozent bei den Männern und mehr als 96 Pro­zent bei den Frauen. Ebenfalls schlecht schneiden die Senio­ren ab: 94 Prozent der Männer und 97 Prozent der Frauen sind unterversorgt (11).

Wer ist gefährdet?

In den meisten Fällen beruht ein Vitamin-D-Mangel auf einer un­zureichenden Synthese in der Haut. Die Ursachen sind vielfältig und liegen auch im Lebensstil begründet. Die meisten Menschen verbringen den Tag größtenteils in geschlossenen Räumen. Glas jedoch lässt nur einen geringen Prozentsatz der für die Synthese wichtigen UV-B-Strahlen passieren. Dazu kommt die geringe UV-B-Strahlungsintensität in nördlichen Breiten während der Wintermonate: Von November bis einschließlich Februar geht die Vitamin-D-Produktion nahe null.

Eine weitere Ursache ist die Anwendung von Sonnenschutzmitteln. So reduziert etwa ein Mittel mit Sonnenschutzfaktor 8 die Vitamin-D-Synthese der Haut um über 95 Prozent. Daneben können intrinsische Faktoren einen Mangel auslösen: etwa eine verminderte intestinale Absorption oder eine erworbene oder angeborene Störung des Vitamin-D-Metabolismus.

Dunkelhäutige Menschen, die in nördlichen Breiten leben, zählen zu den Risikogruppen, da sie im Vergleich zu Hellhäutigen eine wesentlich längere Lichtexposi­tion benötigen, um die gleiche Menge an Vitamin D herzustellen. Adipöse Menschen sind ebenfalls häufig betroffen, denn sie speichern einen Teil des Vitamins irreversibel im Bauchfett.

Im Alter nimmt das Synthesevermögen ab, weil sich die Konzentration der Vorstufe in der Haut verringert. So kann ein 70-Jähriger unter gleichen Bedingungen nur etwa 25 Prozent der Konzentration an 1,25[OH]2D3 herstellen wie ein 20-Jähriger. Bettlägerige Menschen oder solche, die sich aufgrund einer Immunsuppression vor Sonnenstrahlung schützen müssen, sind ebenfalls gefährdet. Gleiches gilt für Patienten, die langfristig Medikamente wie Antiepileptika, Glucocorticoide, Rifampicin, Orlistat, Colestyramin oder Laxanzien einnehmen.

Vitamin D findet sich auch in der Nahrung, allerdings nicht in ausreichend hoher Konzentration, um etwa in Mitteleuropa das Sonnenlicht als Quelle ersetzen zu können. Enthalten ist es insbesondere in fettem Fisch und Fischöl sowie in geringerer Menge in Eiern, Innereien, Käse, Milch und pflanzlicher Nahrung (Tabelle).

Supplementierung von Vitamin D

Wie viel Vitamin D »gesund« ist oder womöglich vor Krankheiten schützt, kann noch nicht abschließend beantwortet werden, zumal eine große individuelle Variabilität besteht. Einig ist man sich, dass Vitamin D supplementiert werden sollte, falls der Mensch es nicht ausreichend herstellen kann. Zuvor sollte jedoch der Serumspiegel gemessen werden.

Vitamin D in Nahrungsmitteln

Lebensmittel Vitamin D (I. E.) pro 100 g
Lebertran 12 000
Hering 1000
Sardinen 450
Lachs (wild, frisch) 800
Lachs (gezüchtet, frisch) 200
Eier 120
Shitakepilze (getrocknet) 1600
Shitakepilze (frisch) 100
Champignons 80
Butter 50
Kalbsleber 10
Vollmilch 5
Schmelzkäse (45 % Fett i. Tr.) 120
Gouda (45 % Fett i. Tr.) 50

Angegeben sind ungefähre Werte, da der Vitamin-D-Gehalt von Faktoren wie Fütterung, Herkunft und Sorten abhängt. Aus (12).

Entgegen der viel niedrigeren Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) (täglich 200 I. E. für Kinder, Erwachsene und Schwangere, 400 I. E. ab 65 Jahren) raten verschiedene Experten zu 800 bis 1000 I. E. täglich für gesunde Erwachsene und Kinder jeden Alters. Zur Prophylaxe der Osteoporose empfiehlt die DVO-Leitlinie 2009 mindestens 30 Minuten täglich eine Sonnenlichtexposition von Armen und Gesicht. Wenn dies nicht erreicht wird, raten die Experten zur Supplementierung mit 800 bis 2000 I. E. Vitamin D3 oral täglich oder einer äquivalenten Dosis mehrwöchentlich.

Vitamin-D-Test

Zur Bestimmung des Vitamin-D-Status dient nicht der aktive Metabolit im Serum, da dieser nur eine Halbwertszeit von unter vier Stunden aufweist. Geeigneter ist die Speicherform 25-Hydroxy-D3 mit einer Halbwertszeit von etwa zwei Wochen. Ein Selbsttest ist nicht möglich, weil der Arzt Blut abnehmen und dieses an ein Labor schicken muss. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für die Laboruntersuchung von etwa 25 bis 35 Euro nicht.

Auch Reichrath empfiehlt täglich 1000 bis 2000 I. E. zur Sicherstellung einer ausreichenden Versorgung; zur Behandlung eines Vitamin D-Mangels solle man einmal wöchentlich 50 000 I. E. über acht Wochen geben. Die amerikanische National Osteoporosis Foundation rät neuerdings allen Frauen nach der Menopause, täglich 800 bis 1000 I. E. Vitamin D einzunehmen. Üblich ist eine Vitamin-D-Rachitisprophylaxe von 400 bis 500 I. E. bei gestillten und nicht gestillten Säuglingen bis zum Ende des 1. Lebensjahres.

Literatur

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  6. 6.    Knekt, P., et al., Serum Vitamin D and the Risk of Parkinson Disease. Arch Neurol 67 (2010) 808-811.
  7. 7.    Llewellyn, D. J., et al., Vitamin D and Risk of Cognitive Decline in Elderly Persons. Arch Intern Med 170 (2010) 1135-1141.
  8. 8.    Munger, K. L., et al., Serum 25-Hydroxyvitamin D Levels and Risk of Multiple Sclerosis. JAMA 296 (2006) 2832-2838.
  9. 9.    Rode von Essen, M., et al., Vitamin D con­trols T cell antigen receptor signaling and activation of human T cells. Nature Immunology 11 (2010) 344-349.

10. Hintzpeter, B., et al., Vitamin D status and health correlates among German adults. Eur J Clin Nutr 62 (2008) 1079-1089.

11. Nationale Verzehrsstudie II: Ergebnisbericht Teil 1. Max Rubner-Institut, Karlsruhe 2008.

12. Worm, N., Heilkraft D., Systemed Verlag Lünen, 2009.

13. Gilchrest, B. A., Am. J. Clin. Nutrition 88 (2008) 570-575.

 

Die Autorin Marion Hofmann-Aßmus absolvierte eine Ausbildung als veterinärmedizinisch-technische Assistentin (VMTA) und studierte anschließend Diplom-Biologie an der Ludwig-Maximilians-Universität München. Promoviert wurde sie 1999 mit einer Arbeit im Bereich der molekularen Kardiologie an der Chemischen Fakultät der LMU München. Seither ist sie freiberuflich in verschiedenen Redaktionen und als Fachjournalistin tätig.

Dr. Marion Hofmann-Aßmus

Abt-Führer-Straße 9a

82256 Fürstenfeldbruck

hofmann_assmus@t-online.de

 

Das Karpaltunnelsyndrom – eine häufig verbreitete Krankheit mit einigen diagnostischen Fallstricken – Die Nervensonographie (Nervenultraschall) schafft hier zusätzliche Informationen zur Sicherung der Diagnose.

Auf der Informationsseite einer großen deutschen Krankenkasse für Patienten zum Thema Karpaltunnelsyndrom ist, obwohl diese Informationen medizinisch geprüft und zertifiziert ist, die Nervensonographie zur Diagnostik des Karpaltunnelsyndroms nicht aufgeführt.

Bei Durchsicht der Einträge zum Karpaltunnelsyndrom auf den ersten Google Seiten ist der Nervenultraschall, zur Diagnostik des Karpaltunnelsyndroms, nur selten erwähnt.

Dieses zeigt, wie auch in den meisten zum Thema vorhandenen Artikeln, dass die Nervensonographie bisher noch nicht ihren angemessenen Stellenwert in der oft komplizierten Untersuchung peripherer Nervenerkrankungen gefunden hat.

Die Nervensonographie erhöht die Sensitivität in der Diagnostik des Karpaltunnelsyndroms von 95 % bis auf  98 %. Sie schafft wertvolle Informationen bei Grenzbefunden, Anomalien und anatomischen Varianten.

Im Falle einer anstehenden Operation zur Behandlung des Karpaltunnelsyndroms ist sie somit sehr hilfreich für eine bessere und sicherere Operationsplanung.

Die exakten Ursachen von Kompressionssyndromen wie zum Beispiel des Karpaltunnelsyndrom, der Ulnarisneuropathie, des Tarsaltunnelsyndroms, desSupinatorlogensyndroms oder des Pronatorlogensyndroms, lassen sich auch bei selteneren Auslösern, zum Beispiel eines Tumors, einer knöchernen Ausziehung, einer Entzündung oder eines Orthesematerialanteils sicher erkennen.  

Der Nervenultraschall ist besonders hilfreich für den Fall der Beschwerdepersistenz nach operativen Eingriffen oder auch bei Rezidiven.

Nicht selten kann die Methode der Nervensonographie hier auch eine andere zugrundeliegende Ursache aufzeigen.

Voraussetzung zur Durchführung des Nervenultraschalls sind besondere anatomische Kenntnisse von Knochen-, Muskel-, Gefäß- und Nervenverlauf sowie spezifisches Wissen zur praktischen Anwendung. Ideal ist hierbei die Nutzung eines hochauflösenden Ultraschallgerätes mit einer möglichst breitgefächerten Sendefrequenz von ca. 5 MHz bis 18 MHz. Weiter ist eine ständige Anpassung der Geräteeinstellungen im Verlauf der Untersuchungen je nach Tiefe der zu untersuchenden Nervenstruktur notwendig. Die Methode ist schnell verfügbar, in der Hand des erfahrenen Untersuchers sicher und nebenwirkungsfrei und im Vergleich zu anderen Methoden (MRT, PET, etc.) kostengünstig.

In den folgenden Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind wichtige Hinweise zum Krankheitsbild aufgeführt.

„Zitat“

Leitlinien der DGN 2008

Karpaltunnelsyndrom (KTS)

Was gibt es Neues?

  • • Neue Studien zur Lasertherapie bei KTS zeigen keine positiven Resultate.
  • • Beim operativen Wundverschluss wird von resorbierbaren Vicrylnähten wegen vermehrter Infektionen und Narbengranulome abgeraten.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

  • • Leichte Fälle (nur Schmerz und Parästhesien) werden mit Schonung und ggf. Schienung behandelt (B).
  • • Symptomatische KTS in der Schwangerschaft können zusätzlich diuretisch behandelt werden (B).
  • • Bei stärkeren Beschwerden kann die lokale Injektion von Steroiden (A) oder ein systemischer Steroidstoß über 2 Wochen erfolgen (B).
  • • Bei Beschwerdepersistenz besteht Operationsindikation. Bei unkompliziertem KTS ohne anatomische Besonderheiten kann je nach Erfahrung des Operateurs endoskopisch oder offen operiert werden. Zusätzliche Epineurotomie ist nicht nötig, eine Tenosynovektomie der Flexoren ist möglich (A).
  • • Bei KTS-Rezidiv sollten Zweitoperationen offen ausgeführt werden.

Definition

Das Karpaltunnelsyndrom (KTS) ist Ausdruck einer chronischen Druckschädigung des N. medianus innerhalb des Karpalkanals. Durch diesen etwa 2 cm langen Tunnel, dessen Basis von den Handwurzelknochen und dessen Dach vom Retinaculum flexorum (Lig. carpi transversum) gebildet wird, ziehen außer dem N. medianus die Beugesehnen der Finger. Eine Nervenkompression innerhalb dieses physiologischen Engpasses erfolgt einerseits bei einer Einengung des Tunnels, häufiger aber durch eine Volumenzunahme des Tunnelinhalts. Das KTS ist das mit Abstand häufigste Engpasssyndrom und macht ca. 45% aller nicht traumatischen Nervenschädigungen aus. Das Erkrankungsrisiko beträgt 8– 10%, wobei Frauen etwa doppelt so häufig erkranken wie Männer. Das Manifestationsalter liegt in der Regel über 30 Jahren; in 76% der Fälle sind 40- bis 70-Jährige betroffen, wobei sich eine bilaterale Manifestation bei etwa 40% der Betroffenen nachweisen lässt.

Symptomatik

Die typische Symptomatik besteht in kribbelnden oder nadelstichartigen Missempfindungen in der betroffenen Hand, die bevorzugt nachts oder bei fixierter Beuge- oder Streckstellung der Hand (Telefonieren, Halten eines Buchs oder Lenkrads …) auftreten und sich durch Schütteln der Hand bessern. Außerdem können manuelle Tätigkeiten wie Stricken, Wringen, repetitive Beuge- und Streckbewegungen im Handgelenk sowie Arbeiten mit stark vibrierenden Werkzeugen die Beschwerden auslösen.  Die Dysästhesien und Schmerzen sind häufig nicht auf das sensible Versorgungsareal des N. medianus begrenzt, sondern greifen auf die ulnare Handpartie und in über einem Drittel der Fälle auf proximal des Handgelenks gelegene Regionen bis hinauf zur Schulter über. Im Initialstadium – das sich über Jahre erstrecken kann – fehlen sensomotorische Ausfälle und erst in einem fortgeschritteneren Stadium findet sich eine Hypästhesie im autonomen Versorgungsareal des N. medianus, einschließlich einer Beeinträchtigung der Stereoästhesie. Dadurch werden feinere manuelle Verrichtungen, wie z. B. das Nähen oder Knöpfen, erschwert. Die funktionell weniger bedeutsame laterale Daumenballenmuskulatur (Mm. abductor pollicis brevis und opponens pollicis) wird paretisch und atrophiert, so dass die Abduktion des Daumens senkrecht zur Handebene und dessen pronatorische Kreiselung beeinträchtigt werden. Trophische Störungen der Haut sowie eine Hyp- oder Anhidrose kommen erst in weit fortgeschrittenen Stadien vor. Der Verlauf variiert in Abhängigkeit von zahlreichen Faktoren. Neben chronisch progredienten oder rezidivierenden Verläufen kommen spontane Besserungen vor, und zwar besonders bei jüngeren Patienten und kurzer Krankheitsdauer, aber auch bei möglicher Reduzierung der manuellen Beanspruchung, Beendigung einer Schwangerschaft bzw. erfolgreicher Behandlung einer relevanten Grundkrankheit.

Ursachen

In den meisten Fällen lässt sich keine besondere Ursache nachweisen, so dass von einem idiopathischen KTS gesprochen wird. In < 10% gehen Traumen im Bereich des Handgelenks, besonders distale Radiusfrakturen, voraus, die durch knöcherne und besonders Weichteilveränderungen den N. medianus komprimieren können. Bei Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis findet sich häufig eine Beugesehnen-Synovialitis; etwa 50% der Patienten mit primär chronischer Polyarthritis entwickeln im Verlauf ein KTS, umgekehrt ist das KTS bei ca. 10% Erstmanifestation dieser Erkrankung. Häufig besteht außerdem eine Kombination des KTS mit einer Tendovaginosis stenosans (sog. schnellender Finger) oder mit einer Rhizarthrose. Bei jeder 10. bis 20. Gravidität entwickelt sich meist im 3. Trimenon ein KTS, das auf eine vermehrte Flüssigkeitsretention zurückgeführt wird. Seltene Ursachen sind anatomische Varianten innerhalb des Karpaltunnels, wie z. B. eine persistierende A. mediana oder ein dort gelegener Anteil des M. palmaris longus. Endokrine Störungen wie Myxödem, Hyperthyreose, Akromegalie, Hyper- und Hypoparathyreoidismus können durch Verdickung der Ligamente und Ödembildung ein KTS nach sich ziehen. Bei chronischer Niereninsuffizienz steigt mit zunehmender Dialysedauer die Inzidenz eines KTS auf bis zu 32%, wobei eine urämische Synovialitis der Beugesehnen als pathogenetischer Hauptfaktor anzusehen ist. Da der Shuntarm meist zuerst betroffen wird, werden auch hämodynamische Faktoren angeschuldigt. Bis zu 10% der Diabetiker leiden an einem KTS, wobei eine erhöhte Druckvulnerabilität des Nervs durch die Polyneuropathie postuliert wird. Seltene weitere Ursachen umfassen die Amyloidose, Mukopolysacharidose, Gicht, Chondrokalzinose sowie Raumforderungen wie Ganglien oder Lipome. Eine Sonderstellung nehmen belastungsinduzierte KTS ein, die besonders bei Polsterern und Arbeitern, die mit stark vibrierenden Maschinen beschäftigt sind, vorkommen und dabei als Berufskrankheit anerkannt werden. Eine Häufung von KTS bei Beschäftigten, die viel am Computer arbeiten, besteht demgegenüber nicht.

Diagnostik

Klinische Untersuchung

Diagnostisch wegweisend ist in vielen Fällen die Anamnese, da der neurologische Untersuchungsbefund anfangs meist unauffällig ist. Ein positiver Phalen-Test stützt die Verdachtsdiagnose eines KTS, ist jedoch weniger sensitiv und zuverlässig als die neurographische Diagnostik. In fortgeschritteneren Fällen besteht eine taktile Hypästhesie im autonomen Versorgungsareal des N. medianus, die bei stärkerer Ausprägung mit einer Störung der Stereoästhesie (verzögerte oder aufgehobene Identifizierung einer Münze durch Betasten) einhergeht; weiterhin finden sich eine Schwäche und Atrophie der lateralen Daumenballenmuskulatur. (Da die motorische Funktionsprüfung der lateralen Thenarmuskulatur unzuverlässig ist, sollte ergänzend die Konsistenz des M. abductor pollicis brevis bei maximaler Abduktion des Daumens senkrecht zur Handebene überprüft werden; auf der betroffenen Seite findet sich palpatorisch bei stärkeren Paresen eine weniger pralle Konsistenz.) Eine Hyp- oder Anhidrose der Fingerkuppen I– III stellt ein Spätsymptom dar.

Neurographische Diagnostik

Zum zuverlässigen Nachweis eines KTS sind folgende neurographische Untersuchungen erforderlich:

  • • Sensible Neurographie des N. medianus zwischen Handgelenk und Zeige- oder besser Mittelfinger unter Mitbeurteilung der Amplitude des sensiblen Nervenaktionspotenzials (SNAP). Der validere Messparameter ist allerdings die NLG, bei normaler Amplitude des SNAP, jedoch verlangsamter sensibler Nervenleitgeschwindigkeit spricht dieses nicht gegen ein CTS. Bei Normalbefunden trotz begründeter klinischer Verdachtsdiagnose empfiehlt sich die ergänzende selektive sensible Neurographie des N. medianus zwischen Hohlhand und Handgelenk.
  • • Weniger sensitiv ist die Bestimmung der distalen motorischen Latenzzeit des N. medianus vom Handgelenk zum M. abductor pollicis brevis. Daher empfiehlt sich die vergleichende Bestimmung der motorischen Überleitungszeit zum Medianus-innervierten M. lumbricalis II und zum Ulnaris-innervierten M. interosseus dorsalis II bei identischer Position der Ableitelektroden und gleicher Distanz zur Reizelektrode am N. medianus bzw. N. ulnaris. Durch diese Messmethode wird außerdem die Diagnose eines KTS bei unterlagernder Polyneuropathie erleichtert.
  • • Wegen der Möglichkeit eines beidseitigen KTS bzw. einer systemischen Affektion des peripheren Nervensystems (Polyneuropathie, HMSN usw.) muss stets eine motorische und sensible Neurographie auch des ipsilateralen N. ulnaris und des kontralateralen N. medianus erfolgen.
  • • Wegen der Temperaturabhängigkeit der Impulsleitung muss die Hauttemperatur der Finger bei pathologischen Messwerten auf mindestens 34 °C angehoben werden.

Die nach den oben genannten Kriterien durchgeführte sensible und motorische Neurographie des N. medianus stellt eine valide und reproduzierbare diagnostische Methode dar, die das Vorliegen eines KTS mit einem hohen Grad an Sensitivität und Spezifität bestätigt.

Fakultative Zusatzdiagnostik

  • • Die Nadel-Elektromyographie des M. abductor pollicis brevis ist nur bei technischen Schwierigkeiten erforderlich, z. B. bei Innervationsanomalien, fortgeschrittener Muskelatrophie oder pathologisch erhöhter Reizschwelle des N. medianus, so dass dessen supramaximale Stimulation zur Miterregung des N. ulnaris führt.
  • • Bildgebende Untersuchungen sind bei Verdacht auf bestimmte Begleiterkrankungen oder Anomalien sinnvoll sowie bei Patienten mit klinischem Verdacht auf Karpaltunnelsyndrom und nicht schlüssigen NLG/EMG Untersuchungen, wobei die hochauflösende Sonographie und die Magnetresonanztomographie eingesetzt werden können (Cudlip et al. 2002). Als pathologisch wird sonographisch eine Vergrößerung der Nervenquerschnittsfläche in Höhe des Os pisiforme über 11 mm2 angesehen. Die Angaben schwanken allerdings erheblich zwischen 9 mm2 und 15 mm2 (Wiesler et al. 2006).
  • • Zu weiterführender Diagnostik bei Verdacht auf pathogenetisch relevante Grunderkrankungen siehe „ Ursachen“ .

Pathogenese

Eine Druckerhöhung im Karpalkanal führt zur Kompression der Venolen, später auch der Arteriolen des Epineuriums mit konsekutiver Ischämie des N. medianus und Ausbildung eines intraneuralen Ödems. In der Folge resultieren Nervenfaserläsionen, wobei die dicken markhaltigen Fasern als erste geschädigt werden. Die geläufige nächtliche Symptomzunahme wird auf das Abknicken des Handgelenks bezogen, das den Druck im Karpalkanal erhöht und die Durchblutung weiter drosselt. In den ödematös geschwollenen Nerv sprossen Fibroblasten ein, die zur Fibrosierung und dadurch zur weiteren Schädigung der Nervenfasern mit schließlicher Axondegeneration führen.

Differenzialdiagnose

  • • Zervikale Radikulopathien, wobei Sensibilitätsstörungen in den radialen Fingern bei Läsionen der Nervenwurzeln C 6 und C 7 und eine Daumenballenatrophie bei Läsionen der Wurzeln C 8 und Th 1 vorkommen.
  • • Proximal des Handgelenks gelegene N.-medianus-Läsionen (Pronator-teres-Syndrom und andere seltene Engpasssyndrome, Raumforderungen)
  • • Polyneuropathien, insbesondere initial fokale Immunneuropathien (Schwerpunktneuropathie)
  • • Thoracic-outlet-Syndrom und sonstige untere Armplexusläsionen
  • • Raynaud-Phänomen

Therapie

Konservative Behandlung

Eine konservative Therapie ist in leichten bis mittelschweren Fällen besonders bei jungen Patienten mit kurzer Krankheitsdauer, bei Schwangeren und bei Patienten mit behandelbarer Grundkrankheit bzw. änderbarer manueller Tätigkeit angezeigt und umfasst folgende Maßnahmen:

  • • Manuelle Schonung, eventuell mit beruflicher Umsetzung zur Verminderung der manuellen Beanspruchung (C).
  • • Nächtliche Schienung des Handgelenks in Mittelstellung. Der Erfolg ist mäßig, die Akzeptanz bei Patienten aufgrund des schlechten Schlafkomforts gering (Verdugo et al. 2003). Neuere Studien (Gerritsen et al. 2003, Werner et al. 2005) belegen allerdings einen Effekt über 12 Monate im Vergleich zur Operation in geringer und zur reinen Verhaltensänderung in guter Ausprägung. Sevim et al. (2004) zeigten in einer prospektiven randomisierten einfach blinden Studie, dass die Anwendung einer nächtlichen Schiene der lokalen Steroidinfiltration überlegen war (B).
  • • Bedarfsweise Prednisolon 20 mg morgens über 2 Wochen, danach 10 mg für weitere 2 Wochen. Eine Therapie über 4 Wochen ist der über 2 Wochen nicht überlegen (Chang et al. 2002) (↑).
  • • Injektion von 15 mg Methylprednisolon in den Karpaltunnel. Diese Therapie ist wirksamer als die Gabe von 25 mg Prednisolon oral über 10 Tage, beinhaltet aber das Risiko einer iatrogenen N.-medianus-Läsion. Maximal 3-malige Injektion (Demirci et al. 2002, Hui et al. 2004). Nach 8 Wochen ist keine signifikante Differenz zur Schienung oder Entzündungshemmern vorhanden (Marshall et al. 2007) (A) (↑). Die Wirksamkeit in den einzelnen Studien differierte gravierend.
  • • Diuretika und NSAR sind ohne gesicherte Wirkung bei einem unausgewählten Kollektiv. Bei stärkerer Flüssigkeitseinlagerung, z. B. in der Schwangerschaft, kann eine diuretische Therapie dennoch positiv wirken (B).
  • • Nachdem erste Pilotstudien positive Ergebnisse der Lasertherapie mit niedrigintensivem Rotlichtlaser bei KTS und KTS-Rezidiven zeigten (Naeser et al. 2002), konnten neuere Studien keinen konsistenten Wirksamkeitsnachweis erbringen (Evcik et al. 2007) (C).

Operative Therapie

Eine Indikation zum operativen Vorgehen besteht unter folgenden Bedingungen:

  • • Versagen der konservativen Therapie nach 8 Wochen
  • • Vorliegen funktionell behindernder sensomotorischer Ausfallerscheinungen, wobei besonders eine Beeinträchtigung des Tasterkennens (Stereoästhesie) mit konsekutiver manueller Ungeschicklichkeit von Bedeutung ist.
  • • Als absolute Operationsindikation gelten die seltenen akuten und rasch progredienten Verläufe. Die Operation setzt eine spezielle Expertise des Operateurs voraus, die vor allem bei Neurochirurgen und Handchirurgen gegeben ist.

Zwischenzeitlich sind zwei unterschiedliche operative Verfahren etabliert und als gleichwertig anerkannt (Thoma et al. 2004):

1. Offene Operation mit Durchtrennung des Retinaculum flexorum (A) (↑):

Eine zusätzliche Flexoren-Tenosynovektomie bringt eventuell zusätzlichen Benefit (Ketchum 2004). Zusätzliche Epineurolyse ist nicht erforderlich. Die offene Operation ist vorzuziehen, sofern anatomische Varianten oder lokale Besonderheiten vorliegen (Tenosynovialitis, posttraumatische Veränderungen, Raumforderungen usw.), außerdem bei einges chränkter Handgelenkbeweglichkeit und bei Rezidiveingriffen.Zum Nahtverschluss wird zu Nylonfäden oder Klammern geraten, Vicrylfäden zeigten erhöhte Infektions- und Granulomraten (Menovsky et al. 2004).

2. Endoskopische Spaltung des Retinaculum flexorum (A) (↑):

Die endoskopische Technik ist bei KTS ohne lokale Veränderungen vorteilhaft, da kleinere Narben zurückbleiben und deshalb eine frühzeitigere Belastbarkeit der Hand möglich ist. Das klinische Endergebnis ist bei beiden Verfahren gleich. Sofern die Eingriffe durch versierte Operateure erfolgen, sind die Komplikationsraten beider Verfahren vergleichbar und liegen in der Größenordnung von 1%. Allerdings sind Läsionen der Nn. Medianus und ulnaris sowie deren Äste bei der endoskopischen Technik etwas häufiger (Kiymaz et al. 2002, Park et al. 2004). Aufgrund vermehrter Komplikationen sollten endoskopische Techniken mit 2 Portalen nicht angewandt werden (Uchiyama et al. 2004). Die Kosten des endoskopischen Eingriffs sind wegen des zusätzlich benötigten Instrumentariums höher als die der offenen Operation (ca. 330 € gegenüber 180 € ). Die Eingriffe können in aller Regel ambulant und in Regionalanästhesie durchgeführt werden. Ein stationärer Aufenthalt ist gelegentlich bei Rollstuhlfahrern oder ungünstigen häuslichen Verhältnissen erforderlich. Wichtig ist eine bereits am ersten postoperativen Tag erfolgende funktionelle Nachbehandlung mit Bewegungsübungen ohne Belastung. Das Anlegen einer Schiene ist nicht erforderlich. Bei Diabetikern ist die Prognose nicht schlechter (Mondelli et al. 2004). Bei fehlender Besserung trotz operativer Therapie liegt in etwa der Hälfte der Fälle eine unvollständige Durchtrennung des Retinaculum flexorum zugrunde. Eine seltenere Ursache für ein unbefriedigendes Operationsergebnis besteht in einer iatrogenen Nervenläsion. In beiden Fällen zeigt sich häufig eine atypische Hautinzision als Hinweis auf die mangelnde Qualifikation des Operateurs. Auch bei korrektem Vorgehen kann ein Ast des R. palmaris n. mediani durchtrennt werden, was zur Ausbildung eines schmerzhaften kleinen Neuroms im Narbenbereich führt. Da sich die hierdurch bedingten Schmerzen meist spontan innerhalb eines halben Jahres zurückbilden, kann in vielen Fällen auf eine operative Revision verzichtet werden. Eine weitere Ursache für ein unbefriedigendes Operationsergebnis ist die verspätete Durchführung der Operation mit bereits irreversibler Schädigung des N. medianus. Schließlich kommen echte Rezidive durch Vernarbungsvorgänge, knöcherne Veränderungen, rheumatische Synovialitis und Chondrokalzinose besonders bei Dialysepatienten vor. Auch nach korrekt und erfolgreich durchgeführten Operationen kommt es in der Regel nicht zu einer vollständigen Normalisierung der Impulsleitung, d. h., herabgesetzte sensible Nervenleitgeschwindigkeiten des N. medianus und verlängerte distal motorische Latenzen sind als Residualsymptome und nicht als Ausdruck eines KTS-Rezidivs anzusehen, es sei denn, dass im Vergleich mit den präoperativen Ausgangswerten eine Progredienz der Impulsleitungsverzögerung erkennbar ist.

Expertengruppe

Dr. H. Assmus, Praxis für Neurochirurgie, Dossenheim

Prof. Dr. Ch. Bischoff, Neurologe, München

Priv.-Doz. Dr. A. Hufschmidt, Abt. Neurologie, St.-Elisabeth-Krankenhaus, Wittlich

Dr. O. Kastrup, Neurologische Klinik, Universität Duisburg-Essen,

Prof. Dr. K. Reiners, Neurologische Klinik, Universität Würzburg

Prof. Dr. H.-P. Richter, Neurochirurgische Universitätsklinik, Ulm

Dr. K. Scheglmann, Neurologische Klinik, Klinikum Augsburg

Priv.-Doz. Dr. Th. Vogt, Neurologische Universitätsklinik, Mainz

Für die Schweizerische Neurologische Gesellschaft:Dr. W. Z’ Graggen, Neurologische Klinik, Universitätsklinik Zürich

Für die Österreichische Gesellschaft für Neurologie:Prof. Dr. B. Mamoli, Neurologische Klinik, Universitätsklinik Wien

Federführend: Dr. Oliver Kastrup, Neurologische Klinik, Universität Duisburg-Essen, Hufelandstr. 55, 45122 Essen, Tel.: 0201/7232463,E-Mail: oliver.kastrup@uni-due.de

Dr. Konrad Scheglmann, Neurologische Klinik mit klinischer Neurophysiologie, Klinikum Augsburg, Stenglinstraße 2, 86156 Augsburg, Tel.: 0821/400– 2973, E-Mail: konrad.scheglmann@neurologie.augsburg-med.de

Die Leitlinie wurde abgestimmt mit der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie, der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie, sowie dem BDN, der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft und der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie. Zugrunde liegt dieser Leitlinie die interdisziplinäre AWMF-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Karpaltunnelsyndroms der Dt. Ges. f. Handchirurgie, Dt. Ges. für Neurochirurgie, Dt. Ges. f. Neurologie, Dt. Ges. für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie unter Beteiligung der Dt. Ges. für Unfallchirurgie, Dt. Ges. f. Klinische Neurophysiologie und Funktionelle Bildgebung, Dt. Ges. f. Plastische, rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie.

Literatur

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de Pablo P, Katz JN. Pharmacotherapy of carpal tunnel syndrome. Expert Opin Pharmacother 2003;4(6):903– 909

Pille und Schlaganfall – Offensichtlich keine zusätzliche Gefahr durch die Einnahme

Die medizinische Wissenschaft folgt stets den wissenschaftlich und statistisch belegbaren evidenten Ergebnissen und Wahrheiten.

Diese können je nach Blickwinkel und Auswahl sich im Wandel der Jahrzehnte einmal als positiv und dann wiederum als negativ erweisen.

Die Einnahme von Hormonpräparaten zur Antikonzeption galt bisher aufgrund seiner thrombogenen Wirkung als zusätzlicher Risikofaktor für pathologische Gefäßereignisse (zum Beispiel dem Schlaganfall).

Dem scheint nicht so zu sein, wie der folgende Artikel berichtet.

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Gemeinsame Presseinformation der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN)Schlaganfall und Herzinfarkt durch Pille & Co? Fachgesellschaften schätzen Risiko gering einBerlin, 23. Juli 2012 – Weibliche Geschlechtshormone in Antibabypille, Verhütungs- pflaster oder Vaginalring können die Blutgerinnung beeinflussen und – in seltenen Fällen – zu Blutgerinnseln führen. Die Folge können tiefe Beinvenenthrombosen, Lungenembolien, Herzinfarkt oder Schlaganfall sein. Eine aktuelle dänische Studie hat nun das Risiko für Schlaganfall und Herzinfarkt über einen Zeitraum von 15 Jahren bei insgesamt mehr als 1,6 Millionen Frauen untersucht. Die Gefahr für die einzelne Frau ist nach Einschätzung der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) jedoch sehr gering und lässt sich durch Vorsichtsmaßnahmen zusätzlich vermindern.Pressemitteilung zum Download„Das Thrombose-Risiko für tiefe Beinvenenthrombosen und Lungenembolien von hormonellen Verhütungsmitteln ist seit Langem bekannt“, erläutert Professor Dr. med. Matthias Endres, 1. Vorsitzender der DSG und Direktor der Klinik für Neurologie an der Berliner Charité: „Das ist ein Grund, warum die Antibabypille auch 50 Jahre nach ihrer Einführung weiterhin verschreibungspflichtig ist.“ Bevor Frauenärzte ein Rezept ausstellen, müssen sie das individuelle Risiko ihrer Patientin sorgfältig abschätzen. „Eine bekannte Thrombose-Neigung oder starkes Übergewicht sind oft ein Grund, auf andere wirksame Verhütungsmethoden zu wechseln“, sagt Professor Endres.

Das Thrombose-Risiko in den Venen ist gut untersucht: Im schlimmsten Fall kann es zu einer Lungenembolie führen. Doch zum Herzinfarkt- und Schlaganfall-Risiko gab es nach Auskunft von Professor Endres bislang kaum zuverlässige Zahlen. Dies ändert eine Untersuchung aus Dänemark: Sie liefert nach Einschätzung des Berliner Experten eine sichere Grundlage für die ärztliche Beratung. Die Kopenhagener Forscher haben darin sämtliche Verordnungen hormoneller Verhütungsmittel über einen Zeitraum von 15 Jahren mit Krankenhausbehandlungen wegen Schlaganfall und Herzinfarkt in Beziehung gesetzt. „Die Untersuchung belegt, dass ein minimales Risiko vorhanden ist“, stellt der Experte fest. „Es ist aber deutlich geringer als das Risiko einer venösen Thrombose.“

Persönliches Risiko der einzelnen Anwenderin ist gering

Nach den Berechnungen der dänischen Forscher komme es im Durchschnitt pro Jahr bei 6,8 von 10 000 Frauen, die eine der heute üblichen Methoden hormoneller Empfängnisverhütung anwenden, zu einer venösen Thrombose. Zudem würden zwei Frauen von 10 000 pro Jahr einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erleiden, wobei das Risiko je nach Art und Dosis der Hormone variieren kann. „Bei der Antibabypille spielt die Dosis der Östrogene und die Wahl des Gestagens eine Rolle“, erläutert Professor Dr. med. Hans-Christoph Diener, Sprecher der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und Direktor der Klinik für Neurologie am Universitätsklinikum in Essen. Auch Verhütungspflaster oder Vaginalring waren in der Studie mit einem minimal erhöhten Risiko behaftet. Für die Spirale – in der Variante, die Hormone freisetzt – ergab sich dagegen kein erhöhtes Risiko. Für die Beratung der Frauen seien dies sicherlich wichtige Informationen, so Professor Diener, der insgesamt keinen Grund zu großer Sorge sieht. „Hormonpräparate dürfen jedoch niemals unbedacht eingesetzt werden“, mahnt der Experte aus Essen: „Im Zweifelsfall sollten sich Frauen ärztlich beraten lassen und auf andere, ebenfalls sichere Verhütungsmittel zurückgreifen.“


Literatur

Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Jensen A, Skovlund CW, Keiding N. Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. New England Journal of Medicine 2012; 366: 2257-66


Fachliche Kontakte

Prof. Dr. med. Matthias Endres
1. Vorsitzender der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG)
Direktor der Klinik für Neurologie
Ärztlicher Centrumsleiter, Charité Centrum 15 für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Charitéplatz 1, 10117 Berlin
Tel.: +49 (0)30 450560-102, Fax: +49 (0)30 450560-932
E-Mail: matthias.endres@charite.de Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener
Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)
Direktor der Klinik für Neurologie am Universitätsklinikum Essen
Hufelandstr. 55, 45122 Essen
Tel.: +49 (0)201 7232460, Fax: +49 (0)201 7235901
E-Mail: hans.diener@uk-essen.de Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

Pressestelle der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft
Tel.: +49 (0)711 8931-380
Fax: +49 (0)711 8931-167
E-Mail: arnold@medizinkommunikation.org Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.

Pressestelle der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e.V.
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Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (DGN)
sieht sich als neurologische Fachgesellschaft in der gesellschaftlichen Verantwortung, mit ihren rund 7000 Mitgliedern die neurologische Krankenversorgung in Deutschland zu verbessern. Dafür fördert die DGN Wissenschaft und Forschung sowie Lehre, Fort- und Weiterbildung in der Neurologie. Sie beteiligt sich an der gesundheitspolitischen Diskussion. Die DGN wurde im Jahr 1907 in Dresden gegründet. Sitz der Geschäftsstelle ist die Bundeshauptstadt Berlin.  www.dgn.org1. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Wolfgang Oertel
2. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Heinz Reichmann
3. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Martin Grond
Geschäftsführer: Dr. rer. nat. Thomas ThiekötterGeschäftsstelle
Reinhardtstr. 14, 10117 Berlin, Tel: +49 (0)30-531437930, E-Mail: info@dgn.orgDiese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.Ansprechpartner für die Medien
Frank A. Miltner, Tel: +49 (0)89-461486-22, E-Mail: presse@dgn.orgDiese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann.Pressesprecher der DGN: Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen

 

 

Von der Schuppenflechte zur Multiplen Sklerose – Die Fumarsäure auf dem Vormarsch der Basistherapie von chronisch progredienter Multipler Sklerose

Im Rahmen eines Selbstversuches wendete der Chemiker Schweckendiek 1959 ein Fumarsäure-Präparat zur Behandlung seiner Schuppenflechte an. 35 Jahre später wurde Fumarderm® zur Behandlung der Schuppenflechte zugelassen.

Man geht davon aus, das bei der MS, ebenfalls wie bei der Schuppenflechte, eine Autoimmunerkrankung zugrunde liegt.

Seit ca. 2006 erfolgen Untersuchungen zur Behandlung der MS mit Fumarsäure, wobei sich die Einnahme von 2 mal täglich 240 mg Fumarsäure als signifikant wirksam zeigte.

Das Präparat ist gut verträglich. Leichte Magen- und Darmnebenwirkungen bilden sich nach ca. 2 bis 3 Wochen zurück und führen nur bei ca. 3 % der Patienten zum Therapieabbruch. Das Medikament sollte langsam aufdosiert und der Patient dabei durch regelmäßige Blutbildkontrollen überwacht werden.

Mit einer Zulassung zur MS-Behandlung wird im Verlauf des Jahres 2013 gerechnet.

Genauere Einzelheiten sind im folgenden Artikel zitiert.

„Zitat“

 

Presseinformation

Wirksamer Schutz erkrankter Nerven – Fumarsäure hilft sicher bei Multipler Sklerose

Berlin/Amsterdam, 07. November 2011 – Der Wirkstoff Fumarsäure kann offenbar die Schubrate bei der Multiplen Sklerose (MS) annähernd halbieren und auch die MS-typischen Schädigungen des Gehirns deutlich reduzieren, so das Ergebnis einer Studie, die auf dem Fachkongress ECTRIMS in Amsterdam für großes Aufsehen sorgte. „Insbesondere die Kombination aus hoher Wirksamkeit und Sicherheit machen das Medikament zu einer interessanten Behandlungsoption“, kommentierte Studienleiter Professor Ralf Gold, Direktor der Neurologischen Universitätsklinik (St. Josef Hospital) in Bochum und Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Prof. Dr. Ralf Gold, Bochum © DGN 2010

Noch ist das erfolgreich getestete Fumarsäure-Präparat „BG-12“ nicht für die Behandlung der Multiplen Sklerose zugelassen, stellte Gold klar. Das Vorgängerprodukt Fumaderm® wird jedoch seit mehreren Jahren in einigen europäischen Ländern zur Behandlung der Schuppenflechte (Psoriasis) eingesetzt, was das Verfahren womöglich beschleunigen könnte. Dafür sprächen auch die überzeugenden Daten zur Verträglichkeit und Sicherheit von BG-12, die jetzt mit der DEFINE-Studie (Determination of the Efficacy and safety of oral Fumarate IN rElapsing-remitting MS) vorgestellt werden konnten, so Gold.

In 28 Ländern hatten an dieser Studie 1234 Patienten mit schubförmiger MS und leichten bis mittelschweren Behinderungen im Alter zwischen 18 und 55 Jahren teilgenommen. Nach dem Losverfahren erhielten diese Freiwilligen entweder BG-12 oder ein Scheinmedikament. Nach zwei Jahren hatten Patienten, die BG-12 zweimal täglich einnahmen, 49 Prozent weniger Schübe erlitten, und bei dreimaliger Einnahme der Arznei 50 Prozent weniger als mit dem Scheinmedikament. Die Auswertung zeigte auch einen erheblichen Unterschied beim Anteil der Patienten, bei denen ein Schub beobachtet worden war: Unter BG-12 waren es neun Prozent gewesen, mit dem Scheinmedikament dagegen 15 Prozent.

Nebenwirkungen mild und vorübergehend

Zwar hatten etwa 95 Prozent der Teilnehmer Nebenwirkungen bemerkt, die waren jedoch mit der Studienarznei ähnlich häufig wie dem Scheinmedikament aufgetreten. Im gesamten Studienzeitraum war es weder zu medikamentenbezogenen Todesfällen oder Krebserkrankungen gekommen, noch wurden vermehrt Infektionen beobachtet, wie dies bei drei anderen neu entwickelten Wirkstoffen gegen MS der Fall war. Lediglich die vergleichsweise milden Nebenwirkungen Hautrötungen, Durchfall, Übelkeit und Magenschmerzen waren mit BG-12 häufiger aufgetreten als unter Placebo. Aber auch diese Beschwerden waren vorwiegend in den ersten 30 Behandlungstagen aufgetreten und dann zurückgegangen. Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, 07. November 2011

„Daraus schließen wir, dass BG-12 eine therapeutische Option für Patienten mit schubförmiger MS sein könnte, mit ordentlicher Wirksamkeit, guter Verträglichkeit und einem exzellenten Sicherheitsprofil“, sagt Gold.

Der Wirkmechanismus der Arznei ist noch nicht vollständig aufgeklärt, jedoch scheint es nicht nur eine dämpfende Wirkung auf die überschießende Immunreaktion bei MS zu haben, sondern auch Nervenzellen zu schützen. Darauf deuten Ergebnisse der Magnetresonanztomographie (MRT) hin, die im Rahmen der DEFINE-Studie ebenfalls erhoben wurden und die einen starken Rückgang der MS-typischen Läsionen im Gehirn belegen. Die Zahl neuer Läsionen verringerte sich bei täglich zweimaliger Gabe von BG-12 um 85 Prozent, die Gesamtzahl sogenannter Gadolinium-verstärkter Läsionen um bis zu 90 Prozent.

Unmittelbar nach dem ECTRIMS-Kongress veröffentlichte die Herstellerfirma von BG-12 (Biogen Idec) auch die Daten der Studie CONFIRM (Comparator and an Oral Fumarate in RRMS), die der US-Neurologe Robert J. Fox, Direktor am Mellen Center für Multiple Sklerose der Cleveland Clinic in Ohio geleitet hat. BG-12 wurde dabei nicht mit einem Scheinmedikament verglichen, sondern mit dem Immunmodulator Glatirameracetat, einem Medikament das zur Behandlung der MS in Europa bereits seit 2001 zugelassen ist. Die Ergebnisse der 1430 Teilnehmer bestätigten laut Fox die Resultate der DEFINE-Studie: „Wir sahen eine robuste Verringerung der Schubrate und der Krankheitsaktivität. Es sieht so aus, als ob BG-12 eine nützliche First-Line-Therapie sein könnte.“

Tabletten statt Spritzen

Bei der Behandlung der Multiplen Sklerose haben sich zwar bestimmte Formen von Interferon ebenso wie Glatirameracetat bewährt, weil sie die Schubrate bei der relapsierend-remittierenden Form der Krankheit eindeutig reduzieren können. Allerdings müssen diese Substanzen regelmäßig gespritzt werden. Experten hoffen schon seit Jahren auf weniger belastende Medikamente, die in Form von Pillen geschluckt werden könnten. Mit dem Wirkstoff Fingolimod wurde im April 2011 erstmals eine Kapsel zum Einnehmen zugelassen, doch eignet sich diese Substanz nur für Patienten mit schweren Verlaufsformen der MS, erklärt Gold. „Deshalb wäre es ein erheblicher Fortschritt wenn die Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit von BG-12 in weiteren Studien bestätigt würde und wir unseren Patienten eine Behandlung in Tablettenform anbieten könnten, ohne die einfachere Handhabung durch ein höheres Risiko erkaufen zu müssen.“

Fumarsäure ist eine natürliche organisch-chemische Substanz, die in größeren Mengen in Pflanzen, Pilzen und Flechten vorkommt. Namensgeber ist der Gewöhnlichen Erdrauch (Fumaria officinalis), der größere Mengen der Säure enthält.“ Weitere Anwendungsgebiete finden sich in der Lebensmittelindustrie, wo Fumarsäure als Säurungsmittel E 297 zugelassen ist. Auch in der Schweineaufzucht wird Fumarsäure als Futterzusatz für Ferkel genutzt um damit den pH-Wert im Darm aufrechtzuerhalten und E. coli-bedingten Infektionen vorzubeugen. Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, 07. November 2011

Quellen

 Gold R et al. Clinical efficacy of BG-12, an oral therapy, in relapsing-remitting multiple sclerosis: Data from the phase III DEFINE trial

 Arnold D. et al. Efficacy on MRI endpoints of BG-12, an oral therapy, in relapsing-remitting multiple sclerosis: Data from the phase III DEFINE trial

 Selmaj K et al. Safety and tolerability of BG-12 in the phase III DEFINE trial in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis

 Kappos L et al.BG-12 effects on patient-reported outcomes in relapsing-remitting multiple sclerosis: results from the DEFINE study

 (Vortrag und Poster, präsentiert am 21. Oktober 2011 auf dem Joint Triennial Congress of the European and Americas Committees for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS/ACTRIMS), Amsterdam)

Fachlicher Kontakt bei Rückfragen Prof. Dr. med. Ralf Gold Direktor der Neurologischen Klinik an der Ruhr-Universität Bochum Gudrunstraße 56 44791 Bochum Tel.: +49 (0) 234 509-2410 Fax.: +49 (0) 234 509-2414 E-Mail: ralf.gold@rub.de

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (DGN) sieht sich als neurologische Fachgesellschaft in der gesellschaftlichen Verantwortung, mit ihren mehr als 6500 Mitgliedern die neurologische Krankenversorgung in Deutschland zu verbessern. Dafür fördert die DGN Wissenschaft und Forschung sowie Lehre, Fort- und Weiterbildung in der Neurologie. Sie beteiligt sich an der gesundheitspolitischen Diskussion. Die DGN wurde im Jahr 1907 in Dresden gegründet. Sitz der Geschäftsstelle ist die Bundeshauptstadt Berlin. www.dgn.org

Geschäftsstelle Deutsche Gesellschaft für Neurologie 1. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Wolfgang Oertel, Reinhardtstr. 14 2. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Heinz Reichmann, 10117 Berlin 3. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Martin Grond Tel: +49 (0)30- 531437-930 Geschäftsführer: Dr. rer. nat. Thomas Thiekötter Fax: +49 (0)30- 531437-939 E-Mail: info@dgn.org